黃子津　蔣宗濱　陳麗妮　謝永果

【摘 要】麻醉科研究生能力的培養(yǎng)對(duì)于麻醉科醫(yī)師整體水平的提高具有重要意義，超聲可視化技術(shù)是麻醉科的發(fā)展方向，是麻醉科重要組成部分，超聲可視化技術(shù)培養(yǎng)和訓(xùn)練可以提高麻醉科研究生臨床操作技能及降低操作風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】麻醉科；研究生；超聲可視化

【中圖分類號(hào)】G643 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）01-0197-01

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，超聲可視化技術(shù)已逐漸廣泛用于臨床，也為麻醉科的精準(zhǔn)操作開啟了新紀(jì)元。相比傳統(tǒng)的盲探法，超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用可直觀的分辨出神經(jīng)、血管及周圍組織，這樣不僅提高了臨床麻醉相關(guān)操作如深靜脈穿刺、神經(jīng)阻滯的成功率，而且減少了患者的痛苦和麻醉操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[1、2]。超聲可視化技術(shù)已經(jīng)成為麻醉有創(chuàng)操作的重要組成部分，有著重要的作用。而研究生教育是培養(yǎng)高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的主要途徑，麻醉科研究生超聲可視化技術(shù)的水準(zhǔn)，可反映將來(lái)麻醉科醫(yī)師的整體實(shí)力。因此，在麻醉科研究生的教育中，開展超聲可視化技術(shù)的培訓(xùn)有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 培養(yǎng)研究生的超聲可視化意識(shí)

學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段，由于教學(xué)大綱沒(méi)有超聲相關(guān)的學(xué)習(xí)要求，研究生基本沒(méi)有超聲知識(shí)的學(xué)習(xí)。超聲可視化技術(shù)需要學(xué)生重新花費(fèi)時(shí)間復(fù)習(xí)解剖學(xué)、學(xué)習(xí)超聲影像學(xué)圖像掃描和識(shí)別、掌握超聲引導(dǎo)的知識(shí)和操作技能，入門檻相對(duì)較高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[3]，這容易讓其產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：認(rèn)為超聲可視化技術(shù)學(xué)習(xí)難度大，缺乏學(xué)習(xí)熱情，對(duì)超聲可視化技術(shù)敬而遠(yuǎn)之。有工作經(jīng)驗(yàn)者，習(xí)慣了憑借“手感”或經(jīng)驗(yàn)穿刺，更容易因覺(jué)得“麻煩”而不太愿意接受超聲可視化技術(shù)。因此，對(duì)于學(xué)生，主要切入點(diǎn)是超聲可視化技術(shù)對(duì)優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)和激發(fā)其學(xué)習(xí)可視化技術(shù)的熱情，以不同形式傳達(dá)可視化是麻醉科精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)，指引學(xué)生培養(yǎng)出正確的超聲可視化意識(shí)。

2 相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)

超聲基礎(chǔ)知識(shí)是超聲可視化技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)。通過(guò)理論授課、實(shí)際演示等方式讓學(xué)生了解超聲理論知識(shí)、成像原理、超聲設(shè)備的使用、如何優(yōu)化圖像、如何辨別血管和周圍神經(jīng)等組織等。

局部解剖學(xué)知識(shí)是掌握超聲可視化技術(shù)的重要前提。學(xué)好相關(guān)局部解剖學(xué)有助于學(xué)生更好地理解超聲圖像內(nèi)涵，幫助他們建立清晰的解剖學(xué)整體和空間概念，這對(duì)于超聲引導(dǎo)下的周圍神經(jīng)阻滯和動(dòng)靜脈穿刺等有創(chuàng)操作具有重要意義[4]。但局部解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)多、范圍廣、不易記憶，傳統(tǒng)的教學(xué)方法對(duì)著圖譜照本宣科，無(wú)動(dòng)態(tài)、直觀的立體展示，學(xué)生理解困難，還易產(chǎn)生消極情緒[5]。為此，應(yīng)對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新：（1）多媒體教學(xué)課件里將優(yōu)質(zhì)的解剖圖片、3D動(dòng)畫和臨床操作視頻相整合，使抽象枯燥的解剖學(xué)知識(shí)生動(dòng)化、形象化；（2）提供立體解剖學(xué)模型，使學(xué)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)形成立體的認(rèn)識(shí)；（3）授課中適當(dāng)引入臨床病例討論，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

3 模擬訓(xùn)練

模擬訓(xùn)練主要分兩部分。首先，在人體模特上進(jìn)行超聲操作和組織識(shí)別培訓(xùn)，選取體型適中、解剖無(wú)變異的志愿者，由帶教老師進(jìn)行模擬操作示范，包括體位擺放，消毒鋪巾，超聲探頭的使用、快速定位目標(biāo)神經(jīng)或血管。學(xué)生通過(guò)訓(xùn)練掌握正確識(shí)別目標(biāo)神經(jīng)、血管和目標(biāo)周圍組織結(jié)構(gòu)（如肌肉、骨骼、腹膜等），每次操作完成由操作者、觀摩學(xué)生和帶教老師共同完成反饋，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

其次，在模型上進(jìn)行穿刺模擬訓(xùn)練，培訓(xùn)在超聲影像下識(shí)別穿刺針，提高手眼配合的能力，獲得更多直觀的感性認(rèn)識(shí)?？蛇x取豆腐、肉或膠塊作為訓(xùn)練模型，學(xué)生掌握平面內(nèi)和平面外入路穿刺方法，訓(xùn)練如何通過(guò)滑動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)、改變探頭掃描角度和調(diào)整穿刺方向來(lái)獲得更清晰的組織和穿刺針超聲顯像，正確定位針尖位置。培訓(xùn)結(jié)束由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)考核，達(dá)標(biāo)方可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)。

4 臨床操作訓(xùn)練

進(jìn)入臨床培養(yǎng)階段，學(xué)生由帶教老師一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo)，主要分兩步走：第一步 ：觀摩階段，帶教老師示范體位擺放、消毒鋪巾、超聲定位、穿刺操作的基本流程，學(xué)生觀看學(xué)習(xí)，操作中老師就超聲影像下各組織結(jié)構(gòu)顯像特點(diǎn)和進(jìn)針操作技巧進(jìn)行重點(diǎn)講解；第二步：實(shí)踐階段，帶教老師手把手指導(dǎo)學(xué)生開始實(shí)際操作，可先由學(xué)生進(jìn)行超聲定位、老師完成穿刺或由老師進(jìn)行超聲定位、學(xué)生完成穿刺，有一定實(shí)踐操作基礎(chǔ)后，逐步放手讓學(xué)生單獨(dú)完成穿刺操作，帶教老師時(shí)刻關(guān)注學(xué)生超聲探頭和進(jìn)針穿刺的操作手法和熟練程度，遇不當(dāng)操作及時(shí)予以糾正。臨床操作上遵循由易到難、循序漸進(jìn)的原則，開始安排中心靜脈穿刺術(shù)，再到難度較大的臂叢神經(jīng)阻滯、腹橫筋膜平面阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯等。

此外，雖然超聲可視化下的麻醉有創(chuàng)操作具有很高的安全性，但并不能完全避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，年輕學(xué)生又普遍搶救經(jīng)驗(yàn)不足，為此，在教學(xué)中應(yīng)安排針對(duì)局麻藥中毒等應(yīng)急事件的“模擬情景教學(xué)”，為其提供真實(shí)的訓(xùn)練環(huán)境[6]。模擬過(guò)程中，學(xué)生扮演不同搶救角色，對(duì)應(yīng)急事件中的患者模擬進(jìn)行快速判斷和做出臨床決策，并相互合作完成搶救，結(jié)束后由帶教老師進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)，這種直觀的方式可提高學(xué)生快速反應(yīng)及臨床處置能力。

5 科研思維培養(yǎng)和教師能力的提高

在研究生超聲可視化培養(yǎng)過(guò)程中，不但要讓學(xué)生體會(huì)超聲可視化的優(yōu)勢(shì)，還需讓學(xué)生了解超聲可視化技術(shù)尚存的不足、空白和爭(zhēng)議，以此激發(fā)研究生學(xué)習(xí)的熱情和好奇心，并指導(dǎo)他們將這些不足、空白和爭(zhēng)議轉(zhuǎn)化成臨床相關(guān)的科研課題，去尋找更佳的解決方案和相關(guān)機(jī)制。另外，每月安排一次超聲可視化相關(guān)的知識(shí)學(xué)習(xí)，由研究生查閱文獻(xiàn)后進(jìn)行匯報(bào)，追蹤國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，以此進(jìn)一步拓展他們的臨床思維和科研意識(shí)。

超聲可視化技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，這也對(duì)教師的能力提出了更高的要求。首先，帶教老師要相對(duì)固定，熟練掌握各種臨床麻醉中的超聲可視化技術(shù)，并有較強(qiáng)的操作能力；其次，要有廣闊的眼界，定期外出學(xué)習(xí)，緊緊抓住超聲可視化發(fā)展的最新動(dòng)向；再者，要善于總結(jié)帶教經(jīng)驗(yàn)，不斷完善教學(xué)計(jì)劃和訓(xùn)練指導(dǎo)方案，還要持續(xù)探索如何更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒以達(dá)到最佳互動(dòng)教學(xué)效果。

綜上所述，超聲可視化技術(shù)為麻醉的發(fā)展注入了新活力，而麻醉科研究生是麻醉科的未來(lái)，在研究生階段做好超聲可視化技術(shù)意識(shí)、操作和科研思維的培訓(xùn)才能讓他們少走彎路，盡快掌握并發(fā)展這一技術(shù)，為將來(lái)成為一名優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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