梅娟 黃璦玲 劉承梅

摘要：本文就目前國(guó)內(nèi)外對(duì)NICU早產(chǎn)兒胃液抽吸與評(píng)估的內(nèi)容進(jìn)行綜述，旨在為臨床對(duì)胃液抽吸及判斷提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒;，胃殘留;，胃液抽吸;，胃液評(píng)估

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care uite，NICU）中，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)是一個(gè)重大問(wèn)題，尤其是對(duì)極低、超低出生體重兒，由于本身發(fā)育及疾病的影響，極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，因此，常規(guī)對(duì)早產(chǎn)兒胃殘留（gastric residual，GR）的評(píng)估具有重要的臨床意義。胃殘留是指前次喂奶后幾小時(shí)乳汁仍停留在胃中的反映，當(dāng)胃殘留量>2ml/kg，或者>3h喂養(yǎng)容量的50%屬于異常;胃殘留液的性質(zhì)也是評(píng)估喂養(yǎng)耐受性的一個(gè)方法，綠色或膽汁樣或血性胃液也是異常胃殘留液^[1]。本文總結(jié)了現(xiàn)有的關(guān)于胃液抽吸與評(píng)估的研究，為以后的臨床護(hù)理工作和研究提供借鑒。

1.用胃內(nèi)容物的抽吸與評(píng)估來(lái)判斷胃管位置

不管經(jīng)口還是經(jīng)鼻所安置的胃管在胃內(nèi)的正確位置是非常必要的，因?yàn)榭梢员苊庖恍﹪?yán)重并發(fā)癥，比如反流誤吸，呼吸暫停，心動(dòng)過(guò)緩，缺氧，創(chuàng)傷如食道穿孔。雖然X片是確定胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于危重患兒還涉及到費(fèi)用以及頻繁射線暴露，這種技術(shù)也是不可取。因此，在NICU中大部分護(hù)士都通過(guò)對(duì)胃液的抽吸來(lái)判斷胃管的準(zhǔn)確位置。

2.?通過(guò)胃殘留物來(lái)判斷喂養(yǎng)

對(duì)胃液評(píng)估的應(yīng)用也是根據(jù)假設(shè)回抽胃量能具體準(zhǔn)確地反應(yīng)胃殘留情況。臨床工作中往往通過(guò)回抽的胃內(nèi)容物量的多少?zèng)Q定了是否增加喂養(yǎng)，還是暫停喂養(yǎng)，以及回抽胃內(nèi)物的性質(zhì)來(lái)判斷是否繼續(xù)喂養(yǎng)，如果回抽有異常胃殘留液如綠色或膽汁樣胃液，常常提示有反流或者是腸道梗阻;血性胃液提示有出血^[1]，有異常胃液提示消化道功能差，可以暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)。

加拿大版早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南中建議，如果胃殘留量不超過(guò)5ml/kg或前次喂養(yǎng)量的50%，將抽吸的胃內(nèi)容物回注入胃內(nèi)，如果下餐仍有儲(chǔ)留，喂養(yǎng)量需減去儲(chǔ)留量;如果殘留量超過(guò)5ml/kg或前次喂養(yǎng)量的50%，禁食一餐，如果下餐仍有儲(chǔ)留，需減慢喂養(yǎng)速度或禁食^[2]。

3.胃殘留物提示喂養(yǎng)不耐受或NEC

早兒由于胃腸道發(fā)育不成熟及腸蠕動(dòng)的減慢，常常發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。關(guān)于喂養(yǎng)不耐受的定義并不明確，主要與出現(xiàn)嘔吐、可見(jiàn)腸型、腹圍增加、腹壁張力高以及異常的胃內(nèi)容物有關(guān)。由于胃殘留量和形狀是判斷喂養(yǎng)不耐受的普遍方法，因此常用來(lái)判定腸內(nèi)喂養(yǎng)是繼續(xù)還是暫停。

NEC的特點(diǎn)是腸道的炎癥和壞死，具有致命性，而且發(fā)病率及死亡率都在顯著增加。大量異常的GR就被認(rèn)為是NEC的早期表現(xiàn)。

Cobb等人在一項(xiàng)對(duì)極低出生體重兒的對(duì)照研究中（51例NEC及102例對(duì)照組），在診斷前6天監(jiān)測(cè)GR量，發(fā)現(xiàn)NEC組GR量多達(dá)4.5ml，而對(duì)照組GR量只有2ml，并且胃殘留量也多于對(duì)照組，NEC組中胃殘留量占了喂養(yǎng)量的40%，而對(duì)照組只有14%。

目前并不清楚是否大量的GR就提示發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或是NEC，而且關(guān)于GR量也沒(méi)有確切的定義。此外，在診斷NEC之前，GR量增加的時(shí)間無(wú)法預(yù)料，因此并不能作為病情惡化的標(biāo)識(shí)。

其他非侵入性的評(píng)估因素比如嘔吐、可見(jiàn)的腸型、腹圍增大、腹脹及張力改變都可能提示喂養(yǎng)不耐受或者NEC。這些癥狀都對(duì)臨床診斷提供了重要的信息，也提示是否需要進(jìn)行GR的抽吸與評(píng)估。所以在出現(xiàn)這些胃腸道癥狀時(shí)才進(jìn)行GA的評(píng)估才更合理而不是常規(guī)評(píng)估^[4]。目前的研究中建議，對(duì)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)計(jì)算中提出只有在喂養(yǎng)不耐受或NEC其他的癥狀出現(xiàn)時(shí)才進(jìn)行GR的抽吸與評(píng)估^[6]。此外，他們還建議當(dāng)GR量超過(guò)先前喂養(yǎng)量的50%就要考慮進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和治療。這種算法對(duì)GR的評(píng)估和治療標(biāo)準(zhǔn)化起到很重要的作用^5]。

4.胃內(nèi)容物是丟棄還是回注

抽吸的GR通常會(huì)被丟棄，而且決定丟還是會(huì)注往往是取決與護(hù)士個(gè)人判斷、信念、經(jīng)歷和病房習(xí)慣做法。如果丟棄GR，一些重要成分比如胃酸，消化酶等也會(huì)丟失。胃酸在防止腸內(nèi)菌群失調(diào)中起到必不可少的作用。丟棄GR就會(huì)丟失胃酸，腸內(nèi)細(xì)菌就會(huì)大量繁殖，從而導(dǎo)致腸炎，也可能增加晚發(fā)性敗血癥及NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[5]。

5.討論

在NICU中GR的抽吸與評(píng)估是標(biāo)準(zhǔn)化程序，但是只有少許研究其利弊。本文總結(jié)了目前關(guān)于GR抽吸與評(píng)估，這項(xiàng)常規(guī)做法相關(guān)的重要問(wèn)題。對(duì)于是否需要進(jìn)行常規(guī)回抽GR，或者如何準(zhǔn)確判斷胃殘留量、大量GR治療的一致性等問(wèn)題還需要進(jìn)一步的研究。

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