湯能穎

摘 要 據(jù)統(tǒng)計，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡人數(shù)的86.6%，以高血壓、糖尿病為主的慢性病已嚴重威脅到我國老年人的身心健康。由于該疾病多發(fā)于老年群體中，使得疾病防治知識及知曉率較低，服藥依從性及自我管理能力較弱，疾病控制尚不理想，慢性病的發(fā)病人群也呈現(xiàn)出逐年上漲的發(fā)展趨勢。如何讓慢性病患者在專業(yè)的服務(wù)團隊支撐下享受服務(wù)，有效防控慢性病成為我們關(guān)注的問題。雙向轉(zhuǎn)診機制是依照患者病情需求而進行的上下級醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)院診治過程，能夠降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保資金，也能優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進患者合理分流，進而促使醫(yī)療機構(gòu)職能分明，強化醫(yī)療協(xié)作。該文分析了雙向轉(zhuǎn)診與慢病管理進行無縫對接，對雙向轉(zhuǎn)診進行宣傳發(fā)動，并將其運用于慢性病管理中，效果顯著。

關(guān)鍵詞 慢性病;高血壓;糖尿病

1主要做法

1.1 建立衛(wèi)生區(qū)域信息電子健康檔案平臺

我市實施區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)和“醫(yī)療便民一卡通”工程，以“市民卡”為載體，以居民電子健康檔案為核心，建成了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，構(gòu)建了基本醫(yī)療、高危人群篩查、健康體檢、患者規(guī)范化管理為一體的慢性病信息管理系統(tǒng)，并實現(xiàn)了衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部信息的互聯(lián)互通。

1.2 對口醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)服務(wù)站建立慢病管理團隊

針對社區(qū)常見高血壓、糖尿病等慢性病，社區(qū)醫(yī)生按照規(guī)范制定具體的轉(zhuǎn)診標準，利用區(qū)域電子健康檔案這一平臺，進行雙向轉(zhuǎn)診，患者信息通過健康檔案跟著病人信息一起流轉(zhuǎn)，形成上下級聯(lián)動的診斷管理模式，通過關(guān)聯(lián)居民身份證號碼，所有慢性病監(jiān)測及管理信息及時推送至患者電子健康檔案，使慢性病的監(jiān)測及后續(xù)管理工作無縫銜接。

1.3 加強雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度

利用慢病隨訪、健康宣教、設(shè)置宣傳欄等方法向居民廣泛宣傳雙向轉(zhuǎn)診機制，讓居民了解雙向轉(zhuǎn)診的流程、重要性以及優(yōu)越性。

1.4 充分利用信息化平臺，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)流程

我市各醫(yī)療機構(gòu)在18年9月底前根據(jù)要求完成了醫(yī)院內(nèi)HIS系統(tǒng)與雙向轉(zhuǎn)診信息平臺的無縫對接，進一步優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，針對社區(qū)常見的高血壓、糖尿病患者，在血壓和血糖控制不滿意的情況下，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行一鍵式轉(zhuǎn)診操作，對口醫(yī)院同時為患者開通綠色通道，節(jié)省了患者的就醫(yī)時間，降低了醫(yī)療費用，社區(qū)與醫(yī)院能保持良好溝通，共同為慢病患者提供詳細的治療方案，及時跟蹤慢病患者的各項情況。

2應(yīng)用結(jié)果

2.1 提升了慢病患者對雙向轉(zhuǎn)診的知曉率

社區(qū)醫(yī)生利用居民在社區(qū)就診、隨訪時，對居民進行雙向轉(zhuǎn)診宣傳，讓居民了解雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢，如減免一部分醫(yī)療費用、為居民開通綠色通道等。數(shù)據(jù)顯示，宣傳前與宣傳后慢病患者對雙向轉(zhuǎn)診的知曉率有了很大的提升，從宣傳前的5.2%提升至現(xiàn)在的35.5%，提升了30個百分點。

2.2 提高了慢病患者的轉(zhuǎn)診率

慢病管理平臺根據(jù)病人體檢數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)自動判斷，統(tǒng)一對血壓、血糖不達標的人群進行轉(zhuǎn)診提醒，社區(qū)醫(yī)生可直接在系統(tǒng)里進行一鏈式操作，提高了社區(qū)慢病患者的轉(zhuǎn)診率。根據(jù)平臺統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年我市南豐鎮(zhèn)糖尿病患者中2次血糖控制不不滿意人數(shù)為1068人，雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)為1037人，轉(zhuǎn)診率達97.1%。

2.3 慢性病患者得到更快速有效地轉(zhuǎn)診，更好地控制慢病患者的病情，得到更科學(xué)、更規(guī)范地管理

通過我市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，促進了醫(yī)院與衛(wèi)生服務(wù)站之間的有效溝通與信息共享，社區(qū)醫(yī)生能全方面地掌握慢性病病人的診療信息，隨訪信息以及各項檢驗信息，能快速準確地作出判斷，讓慢病患者能到更快捷有效地進行雙向轉(zhuǎn)診。向上轉(zhuǎn)診：常見病慢性病由基層醫(yī)療機構(gòu)診療，根據(jù)病情危重程度實施逐級轉(zhuǎn)診。2018年我市上轉(zhuǎn)病歷每月約42例。向下轉(zhuǎn)診：經(jīng)上級醫(yī)療機構(gòu)診斷明確、治療后病情穩(wěn)定，符合下轉(zhuǎn)指征的病例，則轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)接受康復(fù)、護理與管理。實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的慢病服務(wù)模式。

3存在問題

3.1 各鎮(zhèn)之間轉(zhuǎn)診量高低有別

根據(jù)平臺統(tǒng)計顯示：糖尿病患者2次血糖控制不滿意人群中，南豐鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診率97.1%，塘橋鎮(zhèn)15.6%，錦豐鎮(zhèn)26.6%，鳳凰鎮(zhèn)67.3%，全市59.1%，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，各鎮(zhèn)的轉(zhuǎn)診率高低不同，有的鎮(zhèn)從系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)不盡人意，有的鎮(zhèn)在慢病管理時能通過系統(tǒng)有效地作出判斷，更快速有效地對慢病病人進行轉(zhuǎn)診。

3.2 轉(zhuǎn)診數(shù)量較大，但患者就診率不高

根據(jù)抽查結(jié)果顯示，社區(qū)服務(wù)站對慢病患者轉(zhuǎn)診量較大，但是患者真實去醫(yī)院就診次數(shù)不多，分析原因，有些社區(qū)醫(yī)生盲目地依賴信息化系統(tǒng)，對患者不作進一步診斷，機械化地進行轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致某些患者一個月內(nèi)多次無效轉(zhuǎn)診。建議加強業(yè)務(wù)管理指導(dǎo)，業(yè)務(wù)是信息化的前提，離開業(yè)務(wù)談信息化等于紙上談兵，只有成熟運行的業(yè)務(wù)管理模式，加之信息化技術(shù)，才能實現(xiàn)系統(tǒng)轉(zhuǎn)診合理化、信息效能最大化。

3.3 下轉(zhuǎn)流程有待進一步完善

經(jīng)醫(yī)院診斷治療后病情穩(wěn)定的患者需轉(zhuǎn)回社區(qū)進行隨訪管理相關(guān)服務(wù)，目前平臺支持接收醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，但下轉(zhuǎn)病人的轉(zhuǎn)論結(jié)論、治療情況仍需進一步細化，雙向轉(zhuǎn)診與慢病管理平臺的下轉(zhuǎn)接口有待完善，如能夠根據(jù)診斷結(jié)論進行分類別的隨訪管理、社區(qū)接診頁面更清晰便捷等。兩者需同步發(fā)展，功能不斷強化，使得病人下轉(zhuǎn)流程更便捷化、慢病管理更規(guī)范化。

4結(jié)束語

我市實施雙向轉(zhuǎn)診機制后，社區(qū)慢性病患者病情得到有效控制，社區(qū)醫(yī)生能更快速、更全面地掌握病人的診療結(jié)果，及時準確地給患者提供服務(wù);分散了就診人群，緩解了醫(yī)院的就診壓力;更重要的是，給雙向轉(zhuǎn)診的人群開通綠色通道，簡化了就診流程，節(jié)省了病人的醫(yī)療費用。隨著雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的逐漸成熟，業(yè)務(wù)流程的進一步規(guī)范，其運用價值也愈加凸顯。