伊尹

摘 要：在當(dāng)前我國積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的大背景上，如何針對(duì)其發(fā)展中的難題制定策略成為公共管理領(lǐng)域探討的重要議題，因此，有必要對(duì)其研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，為改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供參考。以2004—2018年CNKI數(shù)據(jù)庫收錄的1072篇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的期刊論文為樣本，采用文獻(xiàn)計(jì)量法和可視化知識(shí)網(wǎng)絡(luò)分析工具CiteSpace，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)研究的現(xiàn)狀、演化進(jìn)程及熱點(diǎn)主題進(jìn)行深入研究。結(jié)果顯示：十五年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)文數(shù)量整體呈現(xiàn)“S”型趨勢(shì)；研究進(jìn)程歷經(jīng)成長期、爆發(fā)期與穩(wěn)定期三個(gè)階段，研究內(nèi)容主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)、患者滿意度、工作滿意度、影響因素等研究領(lǐng)域；研究熱點(diǎn)包括家庭式醫(yī)生服務(wù)、分級(jí)診療、測(cè)量工具、評(píng)價(jià)指標(biāo)等四個(gè)方面。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)；研究熱點(diǎn)與前沿；可視化知識(shí)圖譜

中圖分類號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2019.32.040

1 引言

社區(qū)衛(wèi)生作為維護(hù)居民健康的第一道防線，其服務(wù)能力的提升，既是公眾關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)療改革的難點(diǎn)。盡管我國于2009年實(shí)施新醫(yī)改，但在實(shí)施的十年多里，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)改制度的落實(shí)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇等展開了激烈的討論，一大批學(xué)者從衛(wèi)生資源配置、制度落實(shí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率、患者滿意度、工作滿意度等方面對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，尤其是自2009年以來，國內(nèi)關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的研究出現(xiàn)了飛躍式增長并保持在較高幅度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)在今后一段時(shí)間將成為學(xué)界和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，有必要對(duì)其研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的進(jìn)一步研究提供思路。

2 數(shù)據(jù)來源和研究方法

本文以2004-2018年收錄于CNKI數(shù)據(jù)庫的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度為檢索主題，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為檢索詞，并進(jìn)行人工一一核對(duì)篩選出1090篇有效論文。然后利用可視化分析工具CiteSpace V對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行信息加工與計(jì)量分析，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)與演進(jìn)歷程進(jìn)行剖析。首先對(duì)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并繪制網(wǎng)絡(luò)圖譜；其次提煉出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的內(nèi)容、模型、技術(shù)工具與最新動(dòng)態(tài)；最后分析其未來發(fā)展方向。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

通過對(duì)近15年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)載文數(shù)量及發(fā)展趨勢(shì)的分析，可看出：從2004-2009年，期刊的發(fā)文數(shù)量總體呈現(xiàn)大幅度增長趨勢(shì)，并且每年的增長幅度較大。2009-2013年，發(fā)文數(shù)量增長相對(duì)緩慢，2013年達(dá)到發(fā)文數(shù)量峰值，后繼年份的發(fā)文數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但總體數(shù)量仍保持較高水平。從近十五年發(fā)文數(shù)量及變化趨勢(shì)來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)一直是國內(nèi)學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。2009年新醫(yī)改的正式實(shí)施引起了社會(huì)各界廣泛關(guān)注，學(xué)者們也找到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的突破口，運(yùn)用各種測(cè)量工具對(duì)其展開了討論與評(píng)價(jià)，從而導(dǎo)致發(fā)文數(shù)量爆發(fā)式增長，2015年國家推行了分級(jí)診療制度，其實(shí)施效果引發(fā)學(xué)者熱議，發(fā)文數(shù)量又出現(xiàn)了小規(guī)模的上升。

4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)研究歷程與熱點(diǎn)

運(yùn)用Citespace軟件對(duì)篩選出來的1090篇文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，閥值設(shè)定為頻次最高的40個(gè)詞，根據(jù)載文數(shù)量的發(fā)展趨勢(shì)將研究區(qū)間劃分為三個(gè)階段，并根據(jù)高頻關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜，最終形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的研究熱點(diǎn)。

第一階段：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)成長階段（2004-2008）。1999年提出，建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，截至2004年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架基本建成。部分學(xué)者開始關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)議題并展開了理論研究，在這一階段的關(guān)鍵詞中，除了“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”、“評(píng)價(jià)”、“滿意度”外等高頻詞外，還出現(xiàn)了資源配置、影響因素、績效評(píng)價(jià)等，這反映了學(xué)界對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)最早聚焦在資源配置與利用上，評(píng)價(jià)技術(shù)比較單一。如郭清采用洛倫茨曲線和基尼系數(shù)探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服源配置的公平性。其次，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)基于結(jié)構(gòu)-過程-效益三個(gè)維度構(gòu)建指標(biāo)體系，并采用德爾菲法進(jìn)行指標(biāo)篩選和權(quán)重的確定。這一階段社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的主要目的是開藥、體檢及預(yù)防保健，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置是影響居民滿意度的主要因素。

第二階段：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的爆發(fā)階段（2009-2013）。2009年新醫(yī)改的實(shí)施有效緩解居民“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)問題，同時(shí)也激發(fā)了學(xué)者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)研究的熱情。在該階段學(xué)者對(duì)新醫(yī)改政策的效果展開豐富的探討，除了承接前一階段的高頻詞匯外，還出現(xiàn)了指標(biāo)體系、雙向轉(zhuǎn)診、基本藥物制度等。由此可以看出，該階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)主要集中在指標(biāo)體系構(gòu)建與新醫(yī)改后衛(wèi)生政策的執(zhí)行效果上，在指標(biāo)體系構(gòu)建上，有的學(xué)者借鑒歐洲滿意度模型，以問卷調(diào)查等形式對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SERVQUAL量表非常全面，而且信度、效度較高。同時(shí)，評(píng)價(jià)技術(shù)主要包括數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、因子分析、結(jié)構(gòu)方程模型、TOPSIS法，如馬亞楠采用TOPSIS法對(duì)沈陽市24個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并采用多元回歸探討綜合評(píng)價(jià)的主要影響因素。在政策執(zhí)行效果上，黃利民通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，南通市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，在實(shí)施國家基本藥物制度存在一定的阻力。零差率政策在提高居民就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)變居民就診意愿、改變居民就診流向、吸引患者更換“零差率”藥品等方面發(fā)揮了積極的作用，在引導(dǎo)常見病、多發(fā)病和診斷慢性病在社區(qū)診治和降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)等主要政策目標(biāo)作用甚微。

第三個(gè)階段：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的平穩(wěn)階段（2014-2018）。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的逐漸完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)發(fā)文數(shù)量開始呈現(xiàn)回落趨勢(shì)，由于分級(jí)診療模式的提出使得該領(lǐng)域再次成為學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)，研究視角及內(nèi)容更加多元化，研究層次也更為深入。本階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)研究內(nèi)容除了沿襲了前兩個(gè)階段的研究議題，還出現(xiàn)了：分級(jí)診療、社區(qū)首診、簽約服務(wù)、慢性病、中醫(yī)藥等，由此可以看出，隨著分級(jí)診療制度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的逐步推進(jìn)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是完善分級(jí)診療制度的重中之重。鐘穎、趙超通社區(qū)首診意愿調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)居民愿意接受社區(qū)首診的原因主要是距離近、候診時(shí)間短、價(jià)格合理和服務(wù)態(tài)度好，不愿意接受社區(qū)首診的原因主要為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低、醫(yī)療設(shè)備少、藥品種類少。李華等以醫(yī)療服務(wù)利用模型為基礎(chǔ)，實(shí)證檢驗(yàn)了分級(jí)診療制度對(duì)家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的積極影響，尤其對(duì)慢性病和有住院經(jīng)歷居民影響更明顯。戴慧敏等通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)上海實(shí)施“1+1+1”簽約模式有助于提高居民的社區(qū)首診意愿。此外，這一階段我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)體系趨于完善，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管評(píng)價(jià)從資源配置、服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行、社會(huì)效益、醫(yī)務(wù)人員工作滿意度、社區(qū)居民滿意度等方面。

5 結(jié)論與展望

本文利用Citespace軟件對(duì)CNKI數(shù)據(jù)庫中2004—2018年國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，結(jié)果顯示：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，評(píng)價(jià)指標(biāo)選取視角逐漸多元化，從資源配置視角轉(zhuǎn)向患者滿意度視角，逐漸從醫(yī)方視角轉(zhuǎn)向患者視角，在重視患者滿意度的同時(shí)也關(guān)注了醫(yī)務(wù)人員工作滿意度。評(píng)價(jià)方法從定性逐漸轉(zhuǎn)向定量分析，評(píng)價(jià)方法包括因子分析法、模糊綜合評(píng)價(jià)法、TOPSIS法、結(jié)構(gòu)方程建模法等，此外，各種服務(wù)質(zhì)量模型也應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，如公眾滿意度評(píng)價(jià)模型、SERVQUAL評(píng)價(jià)模型等。

國內(nèi)學(xué)者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的發(fā)展奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。但還有一些不足，需要進(jìn)一步改進(jìn)與完善。第一，拓寬評(píng)價(jià)視角。當(dāng)前國內(nèi)學(xué)者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)研究主要從醫(yī)方或者患者滿意度視角進(jìn)行評(píng)價(jià)，很少有全面從醫(yī)患者雙方視角客觀地對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，這在一定程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全面性，進(jìn)而影響評(píng)價(jià)結(jié)果。因此，在今后的評(píng)價(jià)中，要從第三方認(rèn)證的視角綜合醫(yī)患雙方評(píng)估結(jié)果。第二，完善評(píng)價(jià)體系?，F(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)側(cè)重于靜態(tài)視角的事后結(jié)果評(píng)價(jià)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程與結(jié)果評(píng)價(jià)與反饋不夠，并且評(píng)價(jià)指標(biāo)各有側(cè)重，無法對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)措施落地較難，阻礙其服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)與服務(wù)能力的提升。在今后的研究中，要從整體上進(jìn)行全方位的深入研究，建立一套統(tǒng)一的、覆蓋面廣、科學(xué)合理的評(píng)價(jià)體系，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)奠定理論基礎(chǔ)。

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