劉安恒 郭超 黃正芹 蔡玲玲

學(xué)校由于人員密度大，互相間接觸密切，相當(dāng)多的集體宿舍或教室面積狹小且通風(fēng)不良、集中時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核，如處理不當(dāng)，容易發(fā)生聚集性疫情。學(xué)校肺結(jié)核不僅影響學(xué)生自身學(xué)習(xí)且可能會(huì)引起社會(huì)上一部分人的歧視，影響正常的教學(xué)秩序，還可能造成不良社會(huì)影響[1]。為了解云南省騰沖市中小學(xué)學(xué)生肺結(jié)核的流行特征，規(guī)范學(xué)校結(jié)核病的防控，筆者對(duì)2014—2018年騰沖市中小學(xué)學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病情況進(jìn)行分析。

資料和方法

一、 資料來(lái)源

(1)2014—2018年云南省騰沖市中小學(xué)學(xué)生肺結(jié)核患者資料來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》。(2)在校學(xué)生資料來(lái)源于騰沖市教育局。騰沖市2014—2018年中小學(xué)學(xué)生在校人數(shù)分別為109 781、131 259、130 051、129 616、128 936名。

二、 方法

1. 一般情況：騰沖市共有中小學(xué)校267所，其中小學(xué)223所、初中34所、高中10所，年齡6～18歲，2018年男生與女生分別為66 135、62 801名，整理學(xué)生發(fā)現(xiàn)登記的肺結(jié)核患者的相關(guān)資料，包括發(fā)病時(shí)間、年齡、性別和發(fā)現(xiàn)方式等，對(duì)學(xué)生結(jié)核病的流行病學(xué)特征進(jìn)行描述性分析。

2.學(xué)校結(jié)核病篩查方法：參照《學(xué)校結(jié)核病防控規(guī)范(2017年版)》[2]中“密切接觸者篩查及處理方案”的要求，在騰沖市中小學(xué)學(xué)生中確診為肺結(jié)核后，及時(shí)對(duì)患者所在班級(jí)開展結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin,TB-PPD)皮膚試驗(yàn)，對(duì)皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性者進(jìn)行胸部X線攝影檢查(簡(jiǎn)稱“胸片檢查”)，胸片檢查有可疑征象者轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院做進(jìn)一步確診；胸片檢查無(wú)異常者進(jìn)行癥狀觀察。如在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核患者，篩查范圍擴(kuò)大至與患者同一教學(xué)樓或全校師生[2]。

3.聚集性疫情判斷與處理：聚集性疫情判斷及其篩查工作參考文獻(xiàn)[3-4]進(jìn)行。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 騰沖市中小學(xué)學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病趨勢(shì)

2.季度分布：2014—2018年騰沖市中小學(xué)第一、第二、第三和第四季度分別報(bào)告8、15、10 和20例學(xué)生肺結(jié)核，分別占總報(bào)告例數(shù)(53例)的15.09%、28.30%、18.87%和37.74%。

3.人群分布：53例中小學(xué)學(xué)生肺結(jié)核中，男25例，占47.17%；女28例，占52.83%，男∶女=0.9∶1。小學(xué)、初中、高中分別報(bào)告5、10 和38 例肺結(jié)核患者，構(gòu)成比為9.43%、18.87%和71.70%；小學(xué)、初中、高中學(xué)生5年累積報(bào)告發(fā)病率分別為8.41/10萬(wàn)(5/59 422)、33.72/10萬(wàn)(10/29 658)、176.12/10萬(wàn)(38/21 576)，其中高中學(xué)生的發(fā)病率最高、小學(xué)最低(χ2=94.953，P<0.05)。

4.發(fā)現(xiàn)方式：騰沖市中小學(xué)學(xué)生肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)方式以因癥就診為主，占75.47%(40/53)，篩查發(fā)現(xiàn)占24.53%(13/53)。

二、 聚集性疫情

2014—2018年騰沖市共發(fā)生學(xué)校聚集性疫情1起，為2018年1所學(xué)校12例患者，發(fā)病率為496.07/10萬(wàn)(12/2419)，占5年總患者例數(shù)的22.64%(12/53)，占當(dāng)年發(fā)病總例數(shù)的42.86%(12/28)；騰沖市該所學(xué)校共有師生2419名(其中教職工153名)，首例患者為因癥就診涂陽(yáng)肺結(jié)核，首診日期2018年7月28日，確診日期7月31日。2018年9月18日對(duì)該患者所在的班級(jí)61名師生進(jìn)行PPD皮膚試驗(yàn)，其中陽(yáng)性者10例，其中5例胸片檢查顯示異常。定點(diǎn)醫(yī)院最終確診肺結(jié)核3例，分別為9月25日1例、10月3日1例、10月19日1例。2018年10月9日其他班級(jí)報(bào)告因癥就診確診涂陰肺結(jié)核1例，2018年10月25日騰沖市衛(wèi)生計(jì)生局、騰沖市疾病預(yù)防控制中心對(duì)該校肺結(jié)核疫情進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。經(jīng)評(píng)估確定，對(duì)本校所有師生進(jìn)行PPD皮膚試驗(yàn)篩查，2018年11月7日完成PPD皮膚試驗(yàn)篩查，篩查率99.46%(2406/2419)，陽(yáng)性率3.62%(87/2406),陽(yáng)性者全部是學(xué)生；PPD皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性的87例中16例胸片檢查異常，轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院后最終確診肺結(jié)核7例。本次疫情篩查發(fā)現(xiàn)并診斷為肺結(jié)核占83.33%(10/12)，因癥就診診斷為肺結(jié)核占16.67%(2/12)；發(fā)現(xiàn)并確診為肺結(jié)核的時(shí)間分布為：7月 8.33%(1/12)、10月33.33%(4/12)、11月33.33%(4/12)、12月25.00%(3/12)；患者分布于4個(gè)班，占全校所有班級(jí)數(shù)的10.53%(4/38)；4個(gè)班的患者構(gòu)成比為66.67%(8/12)、16.67%(2/12)、8.33%(1/12)、8.33%(1/12)。

討 論

2014—2018年騰沖市中小學(xué)學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核年平均報(bào)告發(fā)病率為8.42/10萬(wàn)，低于韋蝶心等[5]報(bào)道的云南省2005—2015年學(xué)生肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率(19.1/10萬(wàn))，低于陳偉等[6]報(bào)道的2012年全國(guó)學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率(16.63/10萬(wàn))，低于張碧波等[7]報(bào)道的 2011—2017年黑龍江省學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率(13.85/10萬(wàn))。究其原因，一是可能與騰沖市內(nèi)的學(xué)校較為分散，單個(gè)學(xué)校人數(shù)較少及不同班級(jí)學(xué)生集中在一起的時(shí)間較短有關(guān)；本研究登記報(bào)告患者的學(xué)校共有16所，占學(xué)校總數(shù)的5.99%(16/267)。二是與下述防控措施均落實(shí)到位有關(guān)：當(dāng)發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病疫情后，立即采取嚴(yán)格晨檢，因病缺勤登記與病因排查；同時(shí)進(jìn)行PPD皮膚試驗(yàn)篩查，對(duì)陽(yáng)性患者均進(jìn)行了胸片檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者；對(duì)發(fā)現(xiàn)并確診為肺結(jié)核患者的學(xué)生嚴(yán)格執(zhí)行休復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對(duì)環(huán)境進(jìn)行消毒，以及規(guī)范地治療患者。

表1 2014—2018年騰沖市中小學(xué)學(xué)生肺結(jié)核患者登記報(bào)告情況

2014—2018年騰沖市中小學(xué)第二、第四季度報(bào)告肺結(jié)核患者構(gòu)成比較高，分別為28.30%、37.74%；與韋蝶心等[5]的報(bào)道一致。原因可能為4至6月進(jìn)行中、高考體檢，9月份進(jìn)行新生體檢有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，小學(xué)、初中、高中5年累積患病率分別為8.41/10萬(wàn)(5/59 422)、33.72/10萬(wàn)(10/29 658)、176.53/10萬(wàn)(38/21 576)，其中高中發(fā)病率最高、小學(xué)最低(χ2=94.953，P<0.05)；上述情況與張碧波等[7]報(bào)道的2011—2017年黑龍江省學(xué)生肺結(jié)核疫情特征和陳蕊明等[8]報(bào)道的2011—2015年汕頭市學(xué)生結(jié)核病疫情特征一致。其原因?yàn)椋阂皇球v沖市高中和初中一般為寄宿制，學(xué)生相互集中在一起的時(shí)間較長(zhǎng)；二是學(xué)習(xí)壓力大和青春期生理心理變化而增加了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

騰沖市學(xué)生肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式以因癥就診為主，占75.47%(40/53)，與陳蕊明等[8]報(bào)道的2011—2015年汕頭市學(xué)生結(jié)核病疫情特征一致，原因?yàn)槲磳PD試驗(yàn)或胸片檢查作為學(xué)生體檢的必檢項(xiàng)目[2]，患者的發(fā)現(xiàn)依賴于晨檢、因病缺勤登記。

2018年1所學(xué)校發(fā)生聚集性疫情1起，共12例，發(fā)病率為496.07/10萬(wàn)(12/2419)，篩查發(fā)現(xiàn)占83.33%(10/12)，因癥就診占16.67%(2/12)。首例患者涂片陽(yáng)性，確診日期7月 31日?；颊咚诎嗉?jí)PPD篩查日期2018年9月18日，全校PPD篩查日期2018年11月7日，首發(fā)病例所在班級(jí)發(fā)病例數(shù)占本次疫情發(fā)現(xiàn)并確診患者的66.67%(8/12)。造成此次疫情的主要原因分析如下：一是首例患者發(fā)現(xiàn)后的處置時(shí)間明顯滯后；二是結(jié)核病的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，首例患者涂片陽(yáng)性，正處于大量排菌期，造成其所在班級(jí)和宿舍的密切接觸者容易受到感染；三是學(xué)生和學(xué)校重視學(xué)習(xí)而忽略了預(yù)防控制結(jié)核病的工作，沒(méi)有及時(shí)安排患者就診和進(jìn)行密切接觸者篩查。四是疾控部門提出防控建議后，教育、衛(wèi)生行政部門多次溝通后才最終執(zhí)行全校性篩查措施。

綜上所述，騰沖市學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病處于較低水平，但仍需深入落實(shí)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017年版)》[2]，將新生入學(xué)結(jié)核病篩查納入必檢項(xiàng)目，采取及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者、嚴(yán)格對(duì)患者執(zhí)行休復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格消毒、規(guī)范治療患者等綜合措施，以上各項(xiàng)措施是減少學(xué)校結(jié)核病疫情暴發(fā)流行的關(guān)健。另需深入落實(shí)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[11]中《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》的相關(guān)要求，強(qiáng)化疑似肺結(jié)核轉(zhuǎn)診推介和活動(dòng)性肺結(jié)核患者的督導(dǎo)服藥和隨訪管理，減少因家庭和社會(huì)因素將結(jié)核病傳播給學(xué)生的機(jī)會(huì)。