陸偉

結(jié)核病是重大公共衛(wèi)生問題之一，防控工作任務(wù)艱巨。中華人民共和國成立70年來我國結(jié)核病防治工作取得了舉世矚目的成績，包括建立了適合我國國情的結(jié)核病防治策略、建成了完善的結(jié)核病防治體系、結(jié)核病防治工作能力不斷提高、結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率大幅度下降等。但是，我國結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病患者例數(shù)依然排在世界第二位，而病原學陽性率僅32%，耐多藥患者發(fā)現(xiàn)率僅23%，如果想要在2035年實現(xiàn)“終止結(jié)核病策略”目標，必須推廣與擴大新技術(shù)應(yīng)用，解決上述存在的突出問題。

一、中華人民共和國成立以來我國結(jié)核病控制取得的成就

結(jié)核病是全世界由單一致病菌致死亡例數(shù)最多的疾病,在20世紀40年代鏈霉素等抗結(jié)核藥品發(fā)明之前,結(jié)核病幾乎是不治之癥。據(jù)資料記載,自1882年柯霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌以來,迄今因結(jié)核病死亡的患者已經(jīng)達到2億例[1]。結(jié)核病嚴重危害人類健康,是我國重點控制的重大疾病之一。1949年我國結(jié)核病患病率高達1750/10萬,結(jié)核病死亡率為200/10萬,是我國成人傳染病中的第一殺手[1]。

1949年10月中華人民共和國成立以后,黨和政府高度重視結(jié)核病防治工作，將結(jié)核病防治工作納入經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，不斷增加防治經(jīng)費的投入，加強結(jié)核病防治機構(gòu)建設(shè)，不斷完善防治服務(wù)體系；通過卡介苗免費接種、大規(guī)模主動發(fā)現(xiàn)患者、全面推行抗結(jié)核藥物化學治療、加強重點人群防控、積極開展國際合作，建立了適合我國國情的結(jié)核病防治策略，結(jié)核病防治工作能力不斷提高，耐藥結(jié)核病防治、艾滋病病毒與結(jié)核分枝桿菌雙重感染和流動人口結(jié)核病的防治等難點逐步攻破，結(jié)核病疫情不斷下降，結(jié)核病患病率明顯下降。1979—2010年，我國共開展了5次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示，全國結(jié)核病疫情有較大幅度的下降，活動性肺結(jié)核患病率下降了36.0%，涂陽肺結(jié)核患病率下降了64.7%[2-6](表1)。

此外，中華人民共和國成立以來全國結(jié)核病發(fā)病率也呈逐年下降趨勢，尤其是2010年以來，我國結(jié)核病發(fā)病率的年遞降率為2.9%，明顯高于全球平均水平的1.5%(圖1)。我國的結(jié)核病死亡率也呈明顯下降趨勢，年遞降率為1.4%(圖2)。結(jié)核病發(fā)病率和死亡率的穩(wěn)步下降，充分說明我國的結(jié)核病防治工作取得了明顯成效[7]。

表1 1979—2010年歷次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查患病率及環(huán)比增長率

注“-”表示未調(diào)查該指標或者無法計算該指標

圖1 2010—2017年我國結(jié)核病發(fā)病率的變化趨勢

圖2 2010—2017年我國結(jié)核病死亡率的變化趨勢

二、目前我國結(jié)核病防治工作面臨的突出問題

中華人民共和國成立70年以來，我國結(jié)核病防治取得了令人矚目的成績，但是結(jié)核病的防治形勢依然非常嚴峻，結(jié)核病防治工作面臨的突出問題如下。

一是結(jié)核病長期居我國甲乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病及死亡例數(shù)的前列[8-9]。據(jù)WHO[7]估算，2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例，發(fā)病率為133/10萬；中國估算新發(fā)結(jié)核病患者為88.9萬例，在全球30個結(jié)核病高負擔國家中，排名第二位，僅次于印度。

二是我國結(jié)核病患者的病原學陽性率過低。據(jù)WHO[7]報告，2017年我國結(jié)核病患者的病原學陽性率僅為32%，在全球30個結(jié)核病高負擔國家中，排名末位。

三是我國的耐藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率過低。據(jù)WHO[7]報告，2017年我國估算利福平耐藥患者約58 000 例，而實際上僅發(fā)現(xiàn)13 069例，發(fā)現(xiàn)率僅為23%，在全球30個結(jié)核病高負擔國家中，排名末位。

2014年5月19日，第67屆世界衛(wèi)生大會(WHA)采納了WHO的“2015年之后結(jié)核病預(yù)防、治療和控制的全球戰(zhàn)略和目標”，這項戰(zhàn)略稱為“終止結(jié)核病策略”[10]，策略的最終目標是與2015年相比，到2030年結(jié)核病的發(fā)病率和死亡例數(shù)分別下降80%和90%，到2035年結(jié)核病發(fā)病率降到10/10萬以下，終止結(jié)核病流行。但是，目前我國肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核患者例數(shù)依然排在世界第二位，病原學陽性率僅32%，耐多藥患者發(fā)現(xiàn)率僅23%，如果想要在2035年實現(xiàn)“終止結(jié)核病策略”目標，必須采取有效的措施解決上述存在的突出問題。

三、解決結(jié)核病病原學陽性率低及耐藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率低的措施

結(jié)核病的病原學陽性率低的原因有很多，包括臨床對病原學檢查的重視程度不夠、痰標本質(zhì)量不高、痰標本數(shù)量不夠(未真正做到送3份痰)、痰涂片質(zhì)量不高及觀察時間不夠、痰培養(yǎng)率低，還有一個重要原因是推廣新診斷技術(shù)較慢。

在這些原因中，診斷新技術(shù)的推廣對提高結(jié)核病患者的病原學陽性率的效果是最明顯的，本期發(fā)表的《兩種分子生物學檢測技術(shù)對提高結(jié)核病病原學陽性率及其檢測效能評價》論文顯示，恒溫擴增技術(shù)與GeneXpert MTB/RIF[11]等分子生物學檢測技術(shù)均能在一定程度上提高結(jié)核病患者的病原學陽性診斷率，我國的基層實驗室可因地制宜地選擇適宜的診斷新技術(shù)，以從根本上提高結(jié)核病患者的病原學陽性率。

目前WHO推薦的用于診斷結(jié)核病的分子診斷技術(shù)主要有GeneXpert MTB/RIF和TB-LAMP[12]兩種，GeneXpert MTB/RIF可直接從患者新鮮痰液或凍存痰液中檢測結(jié)核分枝桿菌，檢測結(jié)果可在2 h 內(nèi)完成；TB-LAMP的核心為環(huán)介導(dǎo)等溫擴增技術(shù)(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)，其擴增速度較快，全程僅需2 h 即可獲得結(jié)果。盡管有研究者主張用GeneXpert MTB/RIF、離心濃縮涂片法及MGIT 960法取代傳統(tǒng)的痰涂片及培養(yǎng)法，但是我們不能忽略傳統(tǒng)方法對結(jié)核病診斷的作用，為了提高病原學陽性率、減少漏診，應(yīng)將各種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用[13]。

結(jié)核病患者病原學陽性率的提高，不但可以提高我國結(jié)核病的診斷水平，還可以對更多的患者開展耐藥性檢測，對于提高耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率也有極其重要的意義。WHO推薦的用于耐藥結(jié)核病診斷的技術(shù)主要有GeneXpert MTB/RIF以及GenoType MTBDRplus assay(MTBDR)[14]。GeneXpert MTB/RIF是一種全自動半巢式實時熒光定量PCR診斷技術(shù)，能自動抽提DNA并擴增基因，能在2 h內(nèi)提供利福平的耐藥結(jié)果；MTBDR基于多重PCR原理，并將PCR擴增、反向雜交以及膜顯色技術(shù)合為一體的用于診斷利福平和異煙肼耐藥的實驗方法，可以在48 h內(nèi)得到結(jié)果，大大縮短了耐多藥結(jié)核病的診斷時間。

人類與結(jié)核病進行的抗爭是一個長期的、全面的，以及專業(yè)化和科學進步水平不斷提高的漫長歷程；控制結(jié)核病的工作依然是艱難曲折的,需要積極應(yīng)對結(jié)核病防治面臨的新挑戰(zhàn)，直面新問題。所以，我們要在政府主導(dǎo)下進一步加大創(chuàng)新力度，積極開發(fā)、引進和推廣結(jié)核病防治新技術(shù)，解決阻礙結(jié)核病防治的技術(shù)難題，提高科學防治水平,最終達到消滅結(jié)核病的宏偉目標。