邱國春 尚忠明 冷 婕

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院血管乳腺甲狀腺外科，四川省瀘州市 646000

大隱靜脈曲張(Varicose vein)是血管外科最常見疾病，隨疾病的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)血管的迂曲擴(kuò)張、瘙癢、皮膚色素沉著、潰瘍形成，潰瘍形成后持續(xù)不愈合，隨著社會老齡化，老年患者靜脈曲張所致的潰瘍發(fā)生率越來越高，其持續(xù)不愈合對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，但老年患者由于身體素質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多，而傳統(tǒng)手術(shù)方式或現(xiàn)有的腔內(nèi)激光灼閉術(shù)、靜脈旋切術(shù)雖有肯定的療效[1]，但面臨麻醉及手術(shù)時間長等風(fēng)險，本文旨在探討采用低風(fēng)險手術(shù)方式促進(jìn)潰瘍面愈合，以達(dá)到改善老年患者生活質(zhì)量的方法。我科采用彩超聯(lián)合小切口治療老年大隱靜脈曲張所致潰瘍，手術(shù)時間短、出血量少、可在局麻下進(jìn)行，對潰瘍的治療作用較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月—2018年10月我院收治的大隱靜脈曲張潰瘍91例(104條患肢)，按照動態(tài)隨機(jī)分組方法分為治療組和對照組。治療組52例(61條患肢)，男39例，女13例，年齡76～89歲，平均年齡(81.22±9.71)歲；靜脈曲張病程30～43年，平均病程(34.58±4.61)年；潰瘍面積：<2cm×2cm者27條患肢，>2cm×2cm者34條患肢。對照組39例(43條患肢)，男22例，女17例，年齡68～79歲，平均年齡(75.34±8.92)歲；靜脈曲張病程27～46年，平均病程(35.47±5.28)年；潰瘍面積：<2cm×2cm者17條患肢，>2cm×2cm者26條患肢。兩組患者年齡、性別、病程經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次潰瘍形成時間>1個月，潰瘍面積>2cm×1cm，或既往潰瘍愈合后再次復(fù)發(fā)者;(2)踝/肱動脈指數(shù)均位于0.9～1.3之間;(3)所有患者經(jīng)麻醉科評估，參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級分類為Ⅲ～Ⅳ級，或者患方拒絕傳統(tǒng)手術(shù)并簽字確認(rèn)者;(4)既往無下肢深靜脈血栓病史，患者入院后經(jīng)彩超檢查深靜脈通暢，盆腔、腹部檢查未見靜脈壓迫者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)下肢深靜脈血栓形成或深靜脈血栓形成后遺癥；(2)深靜脈不通暢或深靜脈瓣膜功能不全者；(3)手術(shù)部位皮膚伴有嚴(yán)重感染或皮膚感染性疾病(如丹毒)等；(4)患側(cè)肢體或血管嚴(yán)重畸形、動靜脈瘺等影響手術(shù)治療及術(shù)后活動等的疾??；(5)二次手術(shù)患者，已行大隱靜脈高位結(jié)扎或剝脫術(shù)；(6)伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病不能耐受手術(shù)麻醉的患者；(7)孕婦、哺乳期婦女及精神病患者；(8)不愿意被隨機(jī)分組或未簽署知情同意書的患者。

1.3 方法 兩組患者入院時創(chuàng)面經(jīng)換藥處理肉芽生長良好、新鮮紅潤、平整，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素治療，血象正常后行手術(shù)處理。

1.3.1 治療組：手術(shù)以改善局部血供促進(jìn)潰瘍愈合為目的，術(shù)中根據(jù)彩超定位曲張靜脈及交通支后，在表面局部麻醉后行0.5cm長切口，僅行潰瘍面周圍及基底部曲張靜脈結(jié)扎，并結(jié)扎周圍交通靜脈，并隨即縫合止血處理。對于<2cm×2cm的潰瘍面待其自行愈合，對于>2cm×2cm的潰瘍面行刃厚郵票植皮術(shù)。術(shù)后妥善包扎。

1.3.2 對照組：采用大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)+交通靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中行椎管內(nèi)麻醉，卵圓窩處距離股靜脈1cm處結(jié)扎大隱靜脈，并結(jié)扎大隱靜脈5個分支，剝脫大隱靜脈主干，分段剝脫小腿段曲張的分支靜脈，在剝脫過程中如見皮膚凹陷，一并結(jié)扎該交通支，潰瘍面處理同治療組。

術(shù)后均繼續(xù)給予術(shù)前所選用抗生素治療7d，未植皮者于第3天換藥處理，保持潰瘍面干燥，待其自然愈合，植皮者術(shù)后第2天換藥處理，創(chuàng)面給予TDP理療，保持植皮處干燥，1周后觀察植皮存活情況。

1.4 觀察指標(biāo) 治療組與對照組均記錄每一條患肢潰瘍面的手術(shù)時間、出血量，并計算其平均手術(shù)時間及出血量，記錄潰瘍面愈合時間及愈合情況，并計算其平均愈合時間及愈合率。

2 結(jié)果

2.1 兩組潰瘍面手術(shù)時間及出血量對比 治療組平均手術(shù)時間、平均出血量均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組潰瘍面手術(shù)時間及出血量對比

2.2 兩組潰瘍面愈合時間及愈合率對比 潰瘍面愈合時間及愈合情況上，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療組可取得與對照組一樣的治療效果。見表2、3。

表2 兩組潰瘍面愈合時間對比

表3 兩組潰瘍面愈合率對比

2.3 術(shù)后隨訪 兩組患者經(jīng)隨訪2年未見既往潰瘍面復(fù)發(fā)者(失訪：治療組4例，對照組6例)。

3 討論

隨人類平均壽命的延長，老齡化社會的到來，各類老年疾病逐漸顯現(xiàn)，大隱靜脈曲張所帶來的問題也日益顯現(xiàn)，由于大隱靜脈曲張平時并無特殊癥狀，我國大部分的患者并無早期處理的觀念，部分學(xué)者認(rèn)為大隱靜脈曲張嚴(yán)重的程度與年齡呈正相關(guān)[2]，隨年齡的增長，基礎(chǔ)疾病的出現(xiàn)，當(dāng)大隱靜脈曲張隨時間的發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重的瘙癢、皮膚色素沉著、皮革樣變、潰瘍、出血時[3]，大多數(shù)患者已失去進(jìn)行根治性手術(shù)的身體條件，潰瘍的持續(xù)不愈合嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

大隱靜脈曲張手術(shù)本身的目的主要是為了預(yù)防及治療其所帶來的并發(fā)癥如出血、瘙癢、潰瘍等[4]，常用的治療方法有三種:(1)非手術(shù)療法:如彈力襪、彈力繃帶，適用于孕婦、輕度曲張或周身情況差者，且無潰瘍形成者；(2)注射硬化劑和壓迫療法，適用于局部曲張靜脈，且無潰瘍形成者，有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險；(3)手術(shù)療法:大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫以及功能不全的交通靜脈結(jié)扎，該手術(shù)麻醉有一定風(fēng)險，創(chuàng)傷大、切口多、恢復(fù)慢、留明顯疤痕，且并發(fā)癥較多，如深靜脈血栓[5]；(4)部分學(xué)者也采用微創(chuàng)方式進(jìn)行治療[6],如曲張靜脈TriVex透光旋切術(shù)、激光閉合術(shù)、電凝術(shù)、射頻消融閉合術(shù)等，但麻醉要求均為椎管內(nèi)麻醉。大部分老年靜脈曲張潰瘍患者無法接受上述治療方式。

由于患肢形成潰瘍，皮膚已皮革樣變，皮膚彈性消失，且潰瘍周圍血供豐富，靜脈血流壓力較大，術(shù)中出血較多，且由于皮膚色素沉著等因素，給術(shù)前標(biāo)記曲張靜脈走行帶來困難，即便患者身體條件能夠接受麻醉，但術(shù)中出血量、切口數(shù)量、手術(shù)時間均明顯增加[7]，嚴(yán)重影響手術(shù)安全性。

我科采用彩超聯(lián)合小切口結(jié)扎潰瘍面周圍靜脈及交通靜脈，術(shù)中精確定位曲張靜脈及交通支所在位置，經(jīng)過與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，潰瘍愈合時間、植皮的存活率上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較雖無差異，但均能達(dá)到促進(jìn)潰瘍面愈合、改善生活質(zhì)量的手術(shù)目的，且具有以下優(yōu)點(diǎn)：第一：避免了盲目尋找曲張靜脈及交通支，可明顯縮短手術(shù)時間，由于僅處理潰瘍面血管，故總手術(shù)時間明顯縮短，由于有彩超的指引，故手術(shù)效率高，處理潰瘍面時間治療組明顯低于對照組，治療組處理潰瘍面出血量低于對照組；第二：上述方法可在局麻下完成，對患者身體條件要求較低，對于潰瘍面較大者，可分階段完成，縮短每次手術(shù)時間，保障手術(shù)安全，可重復(fù)性高；第三：經(jīng)我科實(shí)踐觀察其對潰瘍面的治療作用與高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫以及功能不全的交通靜脈結(jié)扎手術(shù)治療效果相同(P>0.05)，治療效果確切，且經(jīng)隨訪2年以上，無潰瘍復(fù)發(fā)；第四：對醫(yī)院條件要求較少，適用面廣泛。

綜上所述，彩超聯(lián)合小切口治療老年大隱靜脈曲張所致潰瘍面較大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)+交通靜脈結(jié)扎術(shù)平均手術(shù)時間短，手術(shù)出血量少，潰瘍面愈合時間及潰瘍面愈合率無差異，且對麻醉要求低，適合推廣應(yīng)用。