龍劍池

南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院骨科，江蘇儀征 211900

鎖骨是連接上肢帶與軀干的S型細長骨性結構，主要起到支撐肩胛骨、保護其下血管神經(jīng)束、增大上肢活動范圍與靈活度等作用。由于位于胸廓前上方淺表位置，鎖骨很容易受暴力沖擊或在暴力轉(zhuǎn)移作用下發(fā)生骨折，數(shù)據(jù)統(tǒng)計約占全身骨折的6%～8%[1]。鎖骨遠端1/3相對薄弱，人側方摔倒肩部和手肘部著地，力量傳導至鎖骨超過其強度時，即可引起斜形或橫行骨折，甚至粉碎性骨折[2]。鎖骨遠端骨折依據(jù)Neer標準可分為三種類型，其中II型骨折移位明顯，不易愈合，保守治療欠理想，臨床多傾向手術治療[3]。文章現(xiàn)擇取2010年3月—2018年12月該院收治的77例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者，對比探討兩種不同鎖定鋼板內(nèi)固定治療該病的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院骨科收治的77例鎖骨遠端骨折患者，隨機分兩組。實驗組（37例）：男25例，女12例；年齡22～80 歲，平均（49.2±13.7）歲；左側損傷 17 例，右側損傷20例；NeerⅡA型22例，B型15例；受傷至手術時間 2～6 d，平均（3.3±2.1）d。 對照組（40 例）：男 27例，女 13 例；年齡 23～82 歲，平均（48.6±14.1）歲；左側損傷18例，右側損傷22例；NeerⅡA型24例，B型16 例；受傷至手術時間 2～5 d，平均（3.4±1.9）d。 該研究獲倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，兩組基線資料相當（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：喙鎖韌帶內(nèi)側或錐形韌帶與斜方韌帶之間骨折，喙鎖韌帶與骨折內(nèi)側端分離，錐形韌帶和斜方韌帶與骨折遠端相連或錐形韌帶斷裂，診斷符合NeerⅡA型B型相關標準；單側骨折，骨折端新鮮閉合；外科內(nèi)固定治療指征，耐受良好；年齡≥18歲；臨床資料齊全。

排除標準：身體基礎健康狀況差；肩胛骨骨折，肩鎖關節(jié)脫位，漂浮肩；合并血管神經(jīng)損傷；既往外傷史，肩關節(jié)功能異常；合并慢性疼痛、凍結肩等其他影響功能鍛煉及療效評估的因素。

1.3 方法

入院后，兩組患肢均制動，予以冷敷、鎮(zhèn)痛等對癥治療，同時予以病情評估及必要檢查，明確病情、有無手術指征及是否耐受等，排除禁忌證，合并內(nèi)科疾病者對癥干預，根據(jù)影像學測量結果備好合適的內(nèi)固定鋼板，待條件允許，擇期施術。

實驗組（解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定）：患者仰臥位，患肩墊高，頭偏健側，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。麻醉生效后，以骨折端為中心，在鎖骨外側端作橫行直切口，逐層向下恰當剝離三角肌等解剖結構，顯露骨折端，期間注意保護血管神經(jīng)。以點式復位鉗常規(guī)解剖復位骨折端，必要者聯(lián)合使用克氏釘輔助維持復位。取合適規(guī)格的解剖型鎖定鋼板至于鎖骨外側端，內(nèi)側端3枚鎖定螺釘固定，遠端根據(jù)實際情況使用不少于4顆的鎖定螺釘固定。打釘完成后，X線下觀察螺釘位置，避免進入肩鎖關節(jié)，同時活動肩關節(jié)觀察穩(wěn)固性，確認滿意后，常規(guī)清潔術區(qū)，置管引流，逐層縫合切口，術畢。

對照組（鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定）：該組手術體位、麻醉、切口位置及方法、骨折端解剖復位等操作同實驗組基本相同，探明肩鎖關節(jié)后肩峰下間隙，選擇合適規(guī)格的鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，X線下觀察鎖骨鉤板端與鎖骨貼合情況，尖端在肩峰下間隙情況，確認位置良好，鎖骨鉤與肩峰無明顯撞擊，皮質(zhì)骨螺釘逐孔固定，術后處理同實驗組。

1.4 觀察指標與評價標準

觀察兩組基本手術指標。術后長期隨訪，記錄骨折愈合時間（X線示骨折線消失、過渡性骨痂形成），統(tǒng)計并發(fā)癥，末次隨訪以Constant-Murley量表評估兩組肩關節(jié)功能恢復情況。量表包括疼痛（30分）、肌力（5 分）、關節(jié)活動度（25 分）、關節(jié)局部形體（5 分）、日常生活能力（35分）5個維度，滿分100分，得分越高，肩關節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

實驗組平均隨訪（13.5±2.7）個月，對照組平均隨訪（13.2±2.8）個月，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.845，P＞0.05）。隨訪期間，實驗組切口淺層感染1例，內(nèi)固定松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.40%，對照組肩關節(jié)明顯疼痛8例，骨折畸形愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率22.50%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.716，P＜0.05）。 實驗組骨折均于術后16周內(nèi)愈合，延遲愈合0.00%，對照組1例延遲愈合 （＞16周），后嚴格制動8周臨床愈合，延遲愈合2.5%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.350，P＞0.05），實驗組平均骨折愈合時間（14.2±1.7）周，對照組平均骨折愈合時間（15.5±2.6）周，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.162，P＞0.05），典型病例見圖 1～2。末次隨訪，實驗組肩關節(jié)疼痛、活動度、日常生活能力與Constant-Murley量表總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組肩關節(jié)功能Constant-Murley量表評分比較[（±s），分]

表1 兩組肩關節(jié)功能Constant-Murley量表評分比較[（±s），分]

組別 疼痛 肌力 關節(jié)活動度關節(jié)局部形體日常生活能力 總評分實驗組（n=37）對照組（n=40）t值P值28.5±1.6 22.7±4.1 4.172＜0.05 4.6±0.4 4.2±0.7 0.864＞0.05 23.1±1.8 17.4±3.5 5.011＜0.05 4.8±0.2 4.4±0.5 0.791＞0.05 32.9±2.0 26.5±4.7 5.781＜0.05 93.9±2.8 75.2±6.4 8.376＜0.05

圖1 鎖定鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折

圖2 鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折

3 討論

手術是現(xiàn)階段臨床治療NeerII型鎖骨遠端骨折的主要方法，能有效提高骨折端穩(wěn)定性，促進骨折愈合，防止非手術治療明顯畸形、延遲愈合、不愈合等情況[4]。國外有研究指出[5]，NeerII型鎖骨遠端骨折保守治療骨不連率超過30%，推薦采用手術治療。

目前，臨床上有多種內(nèi)固定材料及方法為該病手術治療提供思路，但其各有優(yōu)勢及不足，臨床尚未形成統(tǒng)一金標準[6]。鋼板固定能夠較好地滿足骨折牢固固定需求，近年在臨床使用廣泛，其治療關鍵在于根據(jù)骨折生理解剖特點及需要選擇合適類型的鋼板。鎖骨鉤鋼板可以牢固固定于鎖骨遠端，并自動加壓把上抬的鎖骨下壓，對骨折端的固定充分，內(nèi)固定成功率高，同時允許鎖骨旋轉(zhuǎn)運動及早期活動[7]。但實踐中發(fā)現(xiàn)，較多患者植入鎖骨鉤鋼板后存在較明顯的肩部疼痛問題，影響生活質(zhì)量及功能鍛煉，常常需要術后調(diào)整[8]。有研究指出[9]，現(xiàn)有鎖骨鉤鋼板設計存在缺陷，鋼板鉤端需要插入肩峰下，不僅會破壞正常組織結構，也不符合肩鎖關節(jié)運動特點，可導致鋼板錯位、脫鉤、肩峰撞擊等問題，引起關節(jié)疼痛，繼而影響患者康復鍛煉，不利于關節(jié)功能恢復。

解剖型鎖定鋼板采用頸塑型扭轉(zhuǎn)設計，具有成交穩(wěn)定性，螺釘把持力和抗拔出力均處于高水平，其底部切跡可以使鋼板限制性接觸骨膜，近端螺釘頭與接骨板齊平，可以有效防止固定物過度接觸骨膜造成破壞以及對周圍組織過度激惹，更符合生物學固定特點，順應性高。有研究指出[9]，與鎖骨鉤相比，解剖型鎖定鋼板能獲得更理想的穩(wěn)定性，同時期對正常組織結構影響小，能夠較好地保護骨折端血運功能，降低骨折塊間應力刺激，利于骨折愈合，減少疼痛刺激。該研究結果顯示，實驗組治療后并發(fā)癥（5.40%）少于對照組，Constant-Murley量表疼痛、關節(jié)活動度、日常生活能力評分高于對照組，總評分（93.9±2.8）分，與對照組有統(tǒng)計學差異，同文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率（4.8%）及肩關節(jié)量表功能評分（91.5±3.7）相近[10]，肯定了解剖型鎖定鋼板治療治療的臨床效果及優(yōu)勢。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折效果確切，患者并發(fā)癥少，疼痛小，肩關節(jié)功能恢復好，臨床應用較鎖骨鉤鋼板更具優(yōu)勢，值得推廣使用。