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        健康中國:醫(yī)改破壁

        2019-10-15 08:08:11辛穎
        財經(jīng) 2019年22期

        辛穎

        一份完成于2015年的演示文稿一直保存在電腦的C盤,即使已經(jīng)從國家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心主任的位置退休,楊洪偉打開文件時就像打開記憶的寶盒,這是他所親歷的中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,也是中國兩代人的波折。

        70年間,中國人均預(yù)期壽命從35歲提升至77歲,從低于發(fā)展中國家的平均水平提升至世界排名的中上游,嬰兒死亡率從約200%下降至6.1%,孕產(chǎn)婦死亡率從1500/10萬降至18.3/10萬。

        醫(yī)改,從爭辯到?jīng)Q策,擁躉和質(zhì)疑,其間的個人成敗得失,皆已成往事。唯有這些可評估國民健康的指標,留后人評說。

        中國政府在全國衛(wèi)生的投入,從2009年的1.8萬億元增加至2018年的5.8萬億元,衛(wèi)生支出從2009年4510億元增加至2018年1.57萬億元。同時,個人衛(wèi)生支出占比從十年前的37.5%降至28.7%。

        醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在快速攀升。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會白皮書顯示,1978年,中國整個醫(yī)藥工業(yè)銷售收入為72.8億元;截至2017年底,工信部數(shù)據(jù)顯示,中國醫(yī)藥工業(yè)總銷售收入已經(jīng)達到2.96萬億元,400倍增長。2018年全年醫(yī)藥板塊實現(xiàn)總市值約3.043萬億元。

        經(jīng)過這個大國醫(yī)改起航時的“恰同學少年”,如今或已是領(lǐng)域的帶頭人,或已退隱江湖,他們曾在這盤紛繁復雜的珍瓏棋局中廝殺,棋局的死活瞬息萬變,而通往國民健康醫(yī)療體系的最優(yōu)棋路實難算盡,只能力求在各方平衡中達到最佳。

        人們對“健康”的追求和期待日益提升,圍繞“看病難、看病貴”的課題仍在解決,醫(yī)改的觀念或被淡化,追逐“健康中國”的步伐不會停止。

        新中國:活著,要在廢墟上重建

        新中國成立初期,第二次世界大戰(zhàn)的陰霾還未散去,中國人均預(yù)期壽命約35歲,同一時期發(fā)展中國家人均預(yù)期壽命約40歲,西歐發(fā)達國家人均預(yù)期壽命約65歲。這樣的“年輕”,意味著國民健康的首要目標是——活著。

        要“勒緊褲腰帶”過日子的中國,人均GDP只有23美元。百廢待興。國家衛(wèi)生支出占GDP比例不足1%,全國醫(yī)務(wù)人員10萬名,每萬人只有2張病床。

        要滿足當時5.4億人口最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,面臨嚴重的缺醫(yī)少藥。與“抗生素濫用”高頻出現(xiàn)的今天不同,青霉素在二戰(zhàn)戰(zhàn)場上的神奇表現(xiàn),讓西方的制藥公司開始有意識地“篩選”抗生素,新藥密集地被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。

        然而,這種“包治百病”的救命神藥,新生的中國幾乎還沒有生產(chǎn)能力,完全依賴進口。1949年,在中國1瓶重0.12克的青霉素,相當于0.9克黃金的價格。直到1952年,全國的抗生素產(chǎn)量僅為0.03噸,與國人需求相去甚遠。

        “一五”計劃在1953年開始實施,中國引進一批前蘇聯(lián)技術(shù),華北制藥廠、東北制藥總廠和太原制藥廠都是此時興建或得以發(fā)展。

        “計劃經(jīng)濟”時代的制藥業(yè),也同工業(yè)發(fā)展路徑一樣,集中全國資源到一處,后來亞洲最大的青霉素生產(chǎn)基地華北制藥廠正是發(fā)端于此。

        在華北制藥廠的籌備過程中,培養(yǎng)青霉素菌株的孢子一直從前蘇聯(lián)空運而來。援建人員主要來自山東新華制藥廠、沈陽東北制藥總廠和上海第三制藥廠,還有大批復轉(zhuǎn)軍人和就近招收的新工人。

        直至1958年6月3日,華北制藥廠流水線上的第一批青霉素正式完產(chǎn),并在同年底培育出中國第一株自己選育的青霉素菌種。青霉素的量產(chǎn)使中國擺脫了對進口的依賴,帶動了藥品的普及和降價。

        藥品緊缺的問題還沒有完全解決,其實在1949年之后相當長一段時間內(nèi),用于消炎的土霉素、紅藥水(紅貢)和紫藥水(龍膽紫)都是“國民神藥”,這些藥現(xiàn)在都已銷聲匿跡,原因就是明顯的副作用,如土霉素現(xiàn)在主要用來治療動物腹瀉和魚缸消毒。然而,當時人們沒得選。

        技術(shù)和資源的困境難以一時解決,錢和人的分配就顯得更加重要。

        這一時期的國民健康水平其實已實現(xiàn)了大幅增長,得益于當時以“預(yù)防”為主的理念和借鑒前蘇聯(lián)經(jīng)驗建立的醫(yī)療服務(wù)體制,醫(yī)療服務(wù)的可及性擴大。

        衛(wèi)生是國家的福利事業(yè),彼時,城市以公共財政撥款為主,機關(guān)事業(yè)單位實行公費醫(yī)療、企業(yè)實行勞保醫(yī)療,就連多數(shù)職工家屬看病也能享受報銷福利;農(nóng)村以集體經(jīng)濟合作為主,合作醫(yī)療制度逐步普及。

        策略上,醫(yī)療領(lǐng)域的重點集中投入在成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上;技術(shù)路線強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。

        城市建立市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部,形成三級衛(wèi)生防疫體系。人口占比89%的農(nóng)村,則以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。由此,后來被統(tǒng)稱為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成。

        1969年農(nóng)村開始大辦合作醫(yī)療和出現(xiàn)“赤腳醫(yī)生”熱潮,分別解決了錢和人的問題?!靶姨澁敃r的農(nóng)村疾病主要是感染性普通疾病,診療相對簡單。”回頭去看,北京國家發(fā)展研究院長江學者特聘教授劉國恩向《財經(jīng)》記者表示慶幸,沒有任何醫(yī)學基礎(chǔ)的他就當起了村醫(yī)。

        上世紀70年代,全國性的“上山下鄉(xiāng)”運動風起云涌。知識青年分成兩撥人,從城市去到農(nóng)村的叫下鄉(xiāng)知青,農(nóng)村家庭的叫回鄉(xiāng)知青。那個年代沒了高考,招工、招干、接班、推薦上大學等稀缺工作是城市下鄉(xiāng)知青非常有限的發(fā)展機會,回鄉(xiāng)知青的成長道路就更窄了,包括當兵、鄉(xiāng)村教師和“赤腳醫(yī)生”。

        劉國恩高中畢業(yè)回到家鄉(xiāng)四川茂縣藍店坡村,在岷江旁依山傍水。不久他被生產(chǎn)隊長告知,因為村里需要村醫(yī)接班老中醫(yī),他是文化程度最好的中學畢業(yè)生,所以被安排做了村里的赤腳醫(yī)生。“沒有醫(yī)學基礎(chǔ)知識,我只能向老中醫(yī)學習,抗生素、紅藥水、消毒酒精和草藥是行醫(yī)的常用手段,向書本學習,也在動物身上試驗,我們都是人醫(yī)、獸醫(yī)雙肩挑。”劉國恩說。

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