暢曉元，劉 巖

0 引言

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura,HSP)是兒童期最常見(jiàn)的以白細(xì)胞碎裂性血管炎和小血管炎為病理特征的變態(tài)反應(yīng)性疾病。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與沉積于微血管壁的含有免疫球蛋白A(IgA)的免疫復(fù)合物所介導(dǎo)的全身性血管炎有關(guān)。臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血及腎炎等多器官受損。HSP 的年發(fā)病率約為10～30/10 0000[1]，大部分患兒預(yù)后良好，然而其中約30%出現(xiàn)腎臟損害，即紫癜性腎炎(HSP nephritis，HSPN)，最終不到5%的患兒可發(fā)展至慢性腎病[2]。HSPN是HSP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)HSPN的早期識(shí)別及治療對(duì)患兒預(yù)后有重要意義。在IgA腎病(IgAN)中，IgA/C對(duì)于疾病診斷和判斷預(yù)后有一定價(jià)值[3]，但其在HSPN中的作用鮮有報(bào)道。由于HSPN與IgAN可能具有共同的發(fā)病機(jī)制，我們進(jìn)一步探討了血清IgA/C3比值對(duì)于HSPN的診斷價(jià)值。本文對(duì)2016年6月至2018年11月我院皮膚科收治的137例HSP患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析發(fā)生HSPN的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為早期識(shí)別高?；純禾峁┮罁?jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年11月我院皮膚科收治的HSP患兒共137例。其中男76例，女61例，年齡(7.23±2.75)(1.16～14)歲，根據(jù)有無(wú)腎臟損害分成HSPN組和非HSPN組。入選標(biāo)準(zhǔn)：全部病例符合兒童HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。HSPN符合以下至少一項(xiàng)：①肉眼或鏡下血尿。②蛋白尿：1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白定性異常；24小時(shí)尿蛋白定量>0.15 g；1周內(nèi)3次尿微量白蛋白升高。③發(fā)病時(shí)間<6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他繼發(fā)性腎小球腎炎如乙肝病毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；②未使用激素、丙種球蛋白或免疫抑制劑。

1.2 方法 收集患兒的病例資料，包括性別、年齡(<7歲或≥7歲)、皮疹分布范圍(僅限于雙下肢或累及軀干及上肢)、消化道癥狀(腹痛或便血)、入院后血常規(guī)白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血清IgA、IgG、IgM、血清補(bǔ)體(C3、C4)、ASO(<200 IU/ml或≥200 IU/ml)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D2聚體(DD)、尿常規(guī)及24 h尿蛋白定量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組性別構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HSPN組中≥7歲的患兒皮疹累及軀干及雙下肢出現(xiàn)消化道癥狀的比例均高于非HSPN組(P<0.05)，兩組血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、2gG、2gM、C3、C4、FIB水平以及ASO、CRP、DD比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 HSPN的多因素分析 多因素分析顯示,皮疹分布范圍大、消化道癥狀和IgA增高可能是HSPN的相關(guān)因素(P<0.05)，而年齡≥7歲與HSPN無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 血清IgA、IgA/C3預(yù)測(cè)HSPN的效能比較 ROC曲線分析，IgA/C3預(yù)測(cè)HSPN的AUC大于IgA(P<0.05)，最佳截點(diǎn)分別為2.44、2.27 g/L，2種指標(biāo)預(yù)測(cè)HSPN的敏感性和特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3及圖1。

3 討論

HSP的病因尚不明確，可能與感染、食物及藥物過(guò)敏原、基因多態(tài)性、環(huán)境等因素有關(guān)[5]。目前認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制是IgA介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，國(guó)際上2012年已將HSP改名為IgA血管炎。IgA不能通過(guò)胎盤(pán)，在出生4～6個(gè)月后產(chǎn)生，并隨年齡增長(zhǎng)，體液免疫趨于成熟，IgA水平逐漸升高[6-8]，因此年齡≥7歲的年長(zhǎng)兒更易罹患HSPN。但本研究中多因素分析提示年齡≥7歲不是HSPN的高危因素，可能與樣本量較少有關(guān)。

表1 兩組患兒臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較(例，%)

圖1 血清IgA和IgA/C3預(yù)測(cè)HSPN的ROC曲線

體液免疫在HSP發(fā)病中起著十分重要的作用，病理狀態(tài)下，IgA1的O-糖基化受阻，產(chǎn)生大量低糖基化IgA1，血清中半乳糖缺陷IgA1(Galactose-deficient IgA1,Gd-IgA1)不能被肝臟識(shí)別及清除，并可發(fā)生構(gòu)象改變暴露抗原決定簇，與IgG結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物，是HSP的重要機(jī)制[9]。但是目前尚未把Gd-IgA1列為常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。研究指出，盡管多數(shù)HSP患兒血清中IgA水平升高，但不能單獨(dú)作為預(yù)測(cè)HSPN的敏感指標(biāo)[10]。大量不能被肝臟降解的循環(huán)Gd-IgA1免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜，是誘發(fā)HSPN的主要機(jī)制。此外，HSPN還涉及到補(bǔ)體系統(tǒng)、炎癥級(jí)聯(lián)、凝血機(jī)制等多個(gè)方面。本研究中HSPN組血清IgA水平較對(duì)照組升高，提示B淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生過(guò)多的IgA，是發(fā)生HSPN的高危因素。雖然總IgA不能代表Gd-IgA1的實(shí)際水平，但和Gd-IgA1之間可能存在相關(guān)性，與劉云等[11]研究結(jié)論一致，提示可對(duì)IgA升高的患兒進(jìn)一步進(jìn)行Gd-IgA1的檢測(cè)。

表2 HSPN的多因素分析

表3 血清IgA、IgA/C3預(yù)測(cè)HSPN的效能比較

注：兩組AUC比較，*P<0.05

HSP的病理特點(diǎn)是免疫復(fù)合物沉積于血管壁，形成微血栓及纖維素性壞死，出現(xiàn)動(dòng)脈炎，血管通透性增加，導(dǎo)致皮下出血。相似的改變也可出現(xiàn)于消化道黏膜，臨床上則表現(xiàn)為腹痛或便血，即腹型過(guò)敏性紫癜[12]。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，皮疹范圍大、出現(xiàn)消化道癥狀可能提示變態(tài)反應(yīng)性血管炎病變范圍廣，是HSPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

HSPN的防治是HSP治療的重點(diǎn)，本研究中HSPN的發(fā)生率為38%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[13]。本研究結(jié)果提示，皮疹累及軀干及上肢、出現(xiàn)消化道癥狀和IgA增高可能是HSPN 的高危因素，因此，對(duì)此類(lèi)患兒應(yīng)加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)腎損害。

已知補(bǔ)體系統(tǒng)激活途徑有3條：經(jīng)典激活、替代激活和凝集素激活。C3是3條途徑的共同組分，而C4參與經(jīng)典激活和凝集素激活途徑。在IgAN的研究中，IgA和補(bǔ)體C3沉積于腎小球系膜區(qū)，血清IgA與C3呈負(fù)相關(guān)，C3的消耗常提示疾病進(jìn)展，IgA/C3輔助診斷IgAN的效能及敏感性均高于IgA[14]。本研究中HSPN組IgA水平升高，C3水平稍低，而C4水平不變，提示HSPN中替代激活可能是補(bǔ)體系統(tǒng)激活的主要途徑。根據(jù)ROC曲線，本文中IgA/C3的最佳截點(diǎn)為2.44，提示IgA/C3>2.44的患兒中HSPN發(fā)生率較高。目前缺少關(guān)于預(yù)測(cè)HSPN的IgA/C3最佳截點(diǎn)值的研究，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究和驗(yàn)證。與IgA相比，IgA/C3可能是HSPN的更為有效的輔助診斷指標(biāo)，但二者的敏感性和特異性無(wú)明顯差異，可能與樣本量不足有關(guān)，因此關(guān)于IgA/C3能否更好地區(qū)分HSPN和非HSPN，以及能否預(yù)測(cè)HSPN的預(yù)后及輔助判斷治療的效果仍需要多中心、大樣本的研究。

綜上所述，皮疹累及軀干及雙上肢、伴有消化道癥狀和血清免疫球蛋白IgA水平增高可能是HSPN的高危因素。IgA/C3預(yù)測(cè)HSPN的效能可能優(yōu)于IgA。