趙石磊，刁玉剛，王 麗

0 引言

膝關節(jié)置換術為利用人工假體部分或全部替代原關節(jié)結構的術式，是中晚期關節(jié)病變治療標準方法之一，但術前焦慮狀態(tài)、術后早期疼痛、炎癥反應以及組織攣縮會嚴重影響患者的生理恢復及心理適應過程[1]，甚至容易引發(fā)術后認知功能障礙(POCD)，下肢靜脈血栓形成及肺栓塞等相關嚴重并發(fā)癥[2]。遵循生物-心理-社會醫(yī)學模式'理念，自患者明確擇期手術始，即對其進行有計劃、有步驟的積極心理干預，聯(lián)合全身麻醉下持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛技術和術前連續(xù)股神經阻滯的方法，觀察患者術后的綜合治療效果，尋找出針對焦慮狀態(tài)患者該術式的最佳麻醉方案，為本研究最終目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年4月于我院首次擇期擬行單膝全膝關節(jié)置換術的患者90例，其中男48例，女42例，年齡49～62歲。納入標準：簡易智力檢查法(Mini-mental state examination,MMSE)評分>24分，焦慮自評量表(SAS)得分值×1.25后在50～60之間，ASA Ⅱ～Ⅲ級，膝關節(jié)屈曲畸形<30°，內外翻畸形<15°。排除標準：認知功能障礙及精神病史，患有急性感染性疾病及免疫結締組織病，穿刺部位皮膚破損感染，凝血機制障礙及消化道潰瘍或出血病史者。采用隨機數(shù)字表將患者分為常規(guī)術前輔導聯(lián)合持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛組(A1組，15例)、常規(guī)術前輔導聯(lián)合術前連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛組(A2組，15例)、常規(guī)術前輔導聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組(術前連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛+持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，A3組，15例)、積極心理干預聯(lián)合持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛組(B1組，15例)、積極心理干預聯(lián)合術前連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛組(B2組，15例)、積極心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組(術前連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛+持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，B3組，15例)。本研究通過本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者納入研究后，均依照隨機分組安排進行治療。常規(guī)術前輔導包括一般護理，營養(yǎng)狀態(tài)調整，規(guī)范作息時間以及手術必要知識教育等。積極心理干預則為在此基礎上，利用激勵式交流重點關注患者對于療效、預后、疼痛以及經濟負擔問題所產生的焦慮和悲觀情緒，步驟分為聆聽，耐心講解，取得信任以及灌輸樂觀思想，最大限度幫助患者做好術前生理及心理準備。

患者入室后開放上肢靜脈通路，行橈動脈穿刺并連續(xù)監(jiān)測動脈血壓和間斷血氣結果，常規(guī)進行心電圖、動脈血氧飽和度(SpO2)、腦電圖雙頻指數(shù)(Bispectral idex，BIS)監(jiān)測，利用身下安置型加溫毯以及輸液管路加溫儀作為術中保溫主要措施。面罩吸氧條件下給予鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg泵注10 min，然后行麻醉誘導:丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，肌松滿意后行氣管插管，應用瑞芬太尼5 μg/(kg·h)，丙泊酚6～8 mg/(kg·h)靜脈持續(xù)泵注，配合1%～2%七氟烷吸入維持麻醉深度。

A1組、A3組和B1組、B3組患者此時可以連接持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配伍方案：右美托咪定0.3 μg/kg+羥考酮0.4～0.6 mg/kg+昂丹司瓊0.5 mg/kg+適量生理鹽水以達到100 ml總量，而A2組、A3組和B2組、B3組患者須在術者消毒前接受超聲引導下股神經阻滯并在股神經鞘內留置注藥管，阻滯要求為腹股溝水平注射點下，將0.375%羅哌卡因10 ml在距離股神經1～1.5 cm處注入并盡量達到包繞效果，其后以2～3 ml/h速度持續(xù)泵注[3]。術中注意維持患者BIS值在40～60之間以及血流動力學穩(wěn)定在安全范圍，開啟身下型加溫毯和輸液管路加溫儀以避免低溫情況發(fā)生。

術中如發(fā)生血流動力學劇烈變化，嚴重低體溫以及局麻藥中毒，阿斯綜合征等嚴重并發(fā)癥，即退出觀察并采取相應措施及時處理，以保證患者安全。術后若出現(xiàn)VAS≥4分，則應用口服帕瑞希布鈉或靜脈注射50 mg氟比洛芬酯作為補充治療。

1.3 觀察指標 患者拔管后12 h，在確定患者清醒配合，并未發(fā)生麻醉及手術嚴重并發(fā)癥的前提下，利用靜息狀態(tài)下視覺模擬評分(Visual analogue scales,VAS)量表評估此時患者疼痛程度[4]，并通過再次填寫SAS,判斷此時患者的精神狀態(tài)恢復情況。

2 結果

2.1 一般情況比較 六組患者在性別、年齡、術前焦慮評分值、ASA分級、手術時間以及術中出血量方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 六組患者拔管后12 h焦慮評分及VAS評分比較 六組治療前后焦慮評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組患者間拔管后12 h焦慮評分、VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中積極心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組患者拔管后12 h焦慮評分及VAS評分最低。見表2。

表1 六組患者一般情況比較(例)

表2 六組患者術后12 h焦慮評分及鎮(zhèn)痛評分情況比較

注：與治療前比較，#P<0.05

2.3 影響因素分析 應用多因素方差分析進行心理干預類型和鎮(zhèn)痛類型2個影響因素探索。在控制了其中1個變量后，術前不同心理干預(F=7.33，P<0.01)與鎮(zhèn)痛模式(F=33.26，P<0.01)對患者術后焦慮評分影響顯著，且存在交互效應(F=5.68，P<0.01)(見表3)。從均數(shù)圖可以發(fā)現(xiàn)，不同術前心理干預以及鎮(zhèn)痛方式下，患者術后焦慮評分不同，其中術前積極心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組患者術后12 h焦慮評分最低(見圖2)。

在控制其中1個變量后，術前不同心理干預(F=4.81，P=0.03)與鎮(zhèn)痛模式(F=6.72，P<0.01)對患者術后VAS評分影響顯著，但不存在交互效應(F=1.17，P=0.32)(見表4)。從均數(shù)圖可以發(fā)現(xiàn)，不同的術前心理干預以及鎮(zhèn)痛方式下，患者術后VAS評分不同，其中術前積極心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組患者術后12 h焦慮評分最低(見圖2)。

表3 SAS評分主體間效應的檢驗

圖1 焦慮評分的估算邊際均值

變量F值P值心理干預類型4.810.03鎮(zhèn)痛類型6.72<0.01心理干預類型?鎮(zhèn)痛類型1.170.32

圖2 VAS評分的估算邊際均值

2.4 六組患者拔管后12 h鎮(zhèn)痛補充治療比例比較 觀察期間，所有組別均有部分患者需要做鎮(zhèn)痛補充治療，其中常規(guī)術前輔導聯(lián)合持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛組及術前連續(xù)股神經阻滯組比例較高(見表5)，積極心理干預聯(lián)合術前連續(xù)股神經阻滯組的比例明顯低于前者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 六組患者鎮(zhèn)痛補充治療比例情況

2.5 六組患者術后不良反應情況 所有患者均未發(fā)生嚴重手術及麻醉相關并發(fā)癥，常規(guī)術前輔導聯(lián)合持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)2例頭暈，積極心理干預聯(lián)合持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)1例頭暈，1例惡心嘔吐，其余各組未發(fā)生以上癥狀。

3 討論

膝關節(jié)置換術的麻醉方案及綜合治療一直以來都是臨床研究熱點，術后早期造成的疼痛刺激，炎性介質級聯(lián)暴發(fā)，血管內凝血功能機制異常等負面效應易引發(fā)血栓形成相關疾病，認知功能障礙以及系統(tǒng)精神紊亂[5-6]。術前因恐懼、不確定療效、經濟困擾等綜合原因導致的焦慮情緒更加重了上述不良反應的發(fā)生幾率，甚至會出現(xiàn)術后譫妄及拒絕配合治療。積極心理干預是指醫(yī)護人員在心理技術和心理學基本原理基礎上，與傳統(tǒng)術前基礎教育相比較，針對患者進行個體化、系統(tǒng)性的心理疏導和疼痛干預，包括安排單獨病房，保持光線柔和，指導放松肌肉，以及用暗示法、激勵式語言等鼓勵患者面對手術，切斷其“焦慮-緊張/失眠-進一步焦慮”的惡性循環(huán)。多模式鎮(zhèn)痛的配伍種類也是近幾年的研究熱點，口服非甾體類消炎藥、神經阻滯、局部麻醉浸潤、持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛以及冰敷等方法均可納入，本研究采用全身麻醉下術前股神經阻滯鎮(zhèn)痛+持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛作為配伍[7-8]，配合積極心理干預作為最初目標觀察組，旨在尋找該術式的最佳綜合麻醉方案。研究顯示，激勵式心理干預能夠有效改善患者圍術期焦慮、猶豫等負面情緒，從而加強手術及麻醉配合程度，準確反映自身不適癥狀，及時接受治療，減小自身疼痛感受，達到最佳恢復程度。而多模式鎮(zhèn)痛配伍方式多樣，同種類藥物劑量減少，鎮(zhèn)痛銜接合理，鎮(zhèn)痛效果完全[9]，不良反應少，減少了患者因疼痛、炎癥因子數(shù)量增加而導致的相關并發(fā)癥及精神不適。將其二者聯(lián)合應用，理論上可以在術前及術后早期恢復時達到相互影響[10]，從而對患者產生有利作用，進入良性治療循環(huán)。在無嚴重麻醉相關并發(fā)癥，血流動力學平穩(wěn)以及溫度控制良好，患者蘇醒后無認知功能障礙且配合的前提下，VAS因其計算簡單和直觀而在臨床中最為常用。在神經阻滯藥物作用徹底失去之前，以4分為限，超過者即給予鎮(zhèn)痛補充治療，最大限度保證患者術后舒適度，防止因生理不適而繼發(fā)甚至加重原有焦慮情緒[11]。研究中各組患者均有部分接受了鎮(zhèn)痛補充治療，但積極心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組中補救者最少，這與綜合配伍中，同種類藥物劑量相對減少以及患者良好的依從性有關[12]，但仍有1例患者出現(xiàn)了頭暈惡心癥狀，是為該配伍繼續(xù)探索的必要所在。所有分組的聯(lián)合方法均可以在術后早期減緩患者術后焦慮評分，其中積極心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組相對其他分組分數(shù)最低，并且2種配伍措施存在交互作用。證明在鎮(zhèn)痛相對滿意的前提下，有效的心理干預不僅可以緩解患者的不良情緒，并且可以減小疼痛的感受程度[13]，使患者進入“接受-適應-自信”的心理過程。常規(guī)術前輔導聯(lián)合持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛組和術前連續(xù)股神經阻滯在術后12 h的VAS評分在各組中較高，而積極心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組的分數(shù)最低[14-15]，這雖然證明了該配伍為研究中最佳方案，但并沒有證據顯示二者具有交互作用，并且也有部分患者接受了鎮(zhèn)痛補充治療，這可能與所取藥物配伍劑量以及病例數(shù)量限制有關，為本研究不足之處。

4 結論

本研究中所有組別的配伍均可以安全地應用于焦慮狀態(tài)患者全身麻醉膝關節(jié)置換術中，其中積極心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛組在患者拔管后12 h對減輕焦慮情緒以及降低靜息狀態(tài)視覺模擬評分最為明顯，但對于后者，積極心理干預與多模式鎮(zhèn)痛并未顯示存在交互作用。