周翔

（廣州高新區(qū)高質(zhì)量發(fā)展研究院，廣東廣州510530）

廣東作為改革開放的前沿陣地，仍面臨著地區(qū)發(fā)展不平衡不充分的問題。在經(jīng)過國家八七扶貧攻堅、兩輪扶貧開發(fā)“雙到”后，取得了顯著成效，廣東省大部分容易脫貧的地區(qū)和人口已經(jīng)基本實現(xiàn)了穩(wěn)定脫貧。

1 廣東省健康扶貧的現(xiàn)狀分析

廣東健康扶貧工程是2012年由省扶貧開發(fā)協(xié)會組織實施的面向廣大貧困群體的大型公益項目，尤其是自習近平總書記提出“精準扶貧”三年以來，廣東省各項扶貧工作不斷得到穩(wěn)妥推進，各部門深入包括清新、連南、五華、豐順、大埔、紫金、和平、連平、龍川、揭西、連山、東源和新豐等10個廣東省重點扶貧的特困縣，動員了32.67萬名干部進村入戶，2571個重點幫扶村、20.9萬戶相對貧困戶、90.6萬貧困人口實現(xiàn)了精準脫貧，廣東經(jīng)驗也被國務院扶貧辦點贊為“中國亮點、世界模式”[1-2]。具體表現(xiàn)在：

1.1 扶貧政策體系不斷完善

1.1.1 出臺綱領性文件為防止因病致貧，因病返貧，不斷深入實施健康扶貧工程。2018年6月，廣東省衛(wèi)生計生委等5家機構聯(lián)合發(fā)布了《廣東省健康扶貧三年行動計劃（2018-2020年）》（以下簡稱《計劃》）?！队媱潯诽岢龅?020年，全省貧困人口全部建立健康信息檔案，大病專項救治、醫(yī)療保障和社會救助實現(xiàn)全覆蓋。

1.1.2 政策傾斜革命老區(qū)省委辦、省府辦印發(fā)了《關于加大脫貧攻堅力度支持革命老區(qū)開發(fā)建設的實施意見》（粵辦發(fā)〔2016〕29號），切實加大對革命老區(qū)在基礎設施、交通、水利、生態(tài)、民生等方面的政策。

1.1.3 出臺政策配套文件省直各部門著力構建適應廣東省新時期脫貧攻堅需要、全方位強力支持的扶貧政策體系，出臺配套文件或?qū)嵤┓桨?7個，各市、縣同期共出臺扶貧攻堅政策文件508個。這些扶貧政策配套文件既考慮到貧困戶增收脫貧，又考慮到社保托底問題；覆蓋了相對貧困村和分散的貧困戶，對很多“老大難”問題都拿出了針對性措施，有效地解決了扶貧政策碎片化的問題。

1.2 扶貧資金力度不斷加大

1.2.1 財政投入資金加大從2016年至2018年，廣東省各級財政投入資金391億元，幫扶貧困戶脫貧，其中超過100億元用于產(chǎn)業(yè)脫貧，主要包括了扶貧開發(fā)資金籌集使用管理、監(jiān)督檢查、績效考核、責任追究等內(nèi)容。2017年廣東省衛(wèi)生與健康大會上，還明確在2017年～2019年由省各級財政安排500億元持續(xù)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。在2018年第二批中央財政扶貧資金（扶貧發(fā)展支出方向）上，國家、中央對于廣東省貧困地區(qū)也是進行大力資金扶持（如表1，表2）。

1.2.2 基層醫(yī)療資金優(yōu)惠力度加大廣東省在醫(yī)療保險報銷和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設方面加大資金投入，全省數(shù)十萬貧困人群將獲大病篩查、確診、專項救治，大病保險向其傾斜，比如下調(diào)大病保險起付標準，提高報銷比例，不設年度最高支付限額，保障貧困大病患者報銷比例達70%～80%以上。明確2017年～2019年各級財政安排465億元，其中，省財政安排309億元，重點支持各地加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設，以逐步解決基層醫(yī)療機構服務能力不足的問題。

1.3 深入貧困地區(qū)建檔立卡

近三年，廣東省各地整合梳理貧困人口基本信息，完成了分布在97個縣市區(qū)（含90個建制縣區(qū)、7個非建制區(qū)）、1112個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道等）、16483條村的相對貧困人口建檔立卡工作，基本做到“戶有卡、村有冊、鎮(zhèn)有簿、市縣有數(shù)據(jù)庫、省有數(shù)據(jù)平臺”。

廣東健康扶貧工程在重點關懷外來工和社區(qū)低收入群眾的基礎上，啟動實施“健康扶貧工程走進貧困村”。活動開展以來，產(chǎn)生了積極而廣泛的社會影響，受到農(nóng)村群眾的普遍歡迎和貧困農(nóng)戶的深切期待。如廣東省扶貧開發(fā)協(xié)會日前攜手廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣東省公益事業(yè)促進會在韶關樂昌市長來鎮(zhèn)羅村共同開展“新春送健康獻愛心”活動，向羅村53戶貧困戶發(fā)放慰問金、慰問品，贈送藥品，現(xiàn)場開展義診義檢活動。長來鎮(zhèn)羅村2家衛(wèi)生站同時被正式確認為廣東健康扶貧村級衛(wèi)生站示范點，并為其配送基本醫(yī)療器械和藥品一批。

表1 2018年廣東省各貧困市扶貧資金統(tǒng)計（萬元）

表2 2018年廣東省各直轄縣扶貧資金統(tǒng)計（萬元）

2 廣東省健康扶貧工作實施困境

2.1 因病致貧、因病返貧率高

據(jù)大數(shù)據(jù)顯示，截至2016年年底，廣東省有173多萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口，其中因病致貧返貧的占近40%。相比城市，農(nóng)村地區(qū)更容易發(fā)生此情況，因為農(nóng)村偏遠山區(qū)，經(jīng)濟條件和生活條件較差，不良生活方式和衛(wèi)生習慣普遍存在，文化水平也較低，自身技術水平也低，往往“病倒一個、壓垮一家”，農(nóng)村地區(qū)普通群眾一旦患上大病、重病，貧困戶需要增加更多的醫(yī)療支出，既影響了日常的消費，也影響了貧困戶的收入和就業(yè)。病人不能夠工作，家屬可能還要放下些手頭工作去照顧病人。如果一個家庭的主要經(jīng)濟來源者被重大疾病所擊倒，那么對這個家庭來說，就會產(chǎn)生持久性的影響。尤其是在大病面前，傾其所有還要負債，更多的是農(nóng)民一輩子都還不清的高額債。同時，疾病是復雜多樣的，有些疾病可以通過集中救治得以康復，而大多數(shù)慢性病只能長期科學管理。多種因素綜合起來都容易致貧、返貧。

2.2 社會保障體系尚未完善

在農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)老保險還處于改革階段，醫(yī)療保險在抵御大病風險等方面還沒有較完善的制度體系。農(nóng)村地區(qū)人口最關注的就是社會保險問題，如何維護好農(nóng)村地區(qū)人口的社會保險問題關系到因病致貧、因病返貧的幾率是否加大。最近幾年，廣東省的社會保險基本停留在城鎮(zhèn)層面以及基本保險層面，社保覆蓋面較窄，農(nóng)村地區(qū)的社保覆蓋少之又少，即使有些農(nóng)村地區(qū)的社保覆蓋率已達中上水平，但是參保的檔次較低，每年大都是以很低的檔次繳費的。

2.3 扶貧資金管理不夠合理

2.3.1 扶貧部門改變扶貧資金的用途一些地方和部門為爭取更多的扶貧資金，往往會申請一些符合要求的項目，而當資金撥下來后，卻沒有將所有的資金投入到扶貧建設當中，而是用在了一些“人情項目”“關系項目”。嚴重影響了扶貧工作的進程。同時，有些扶貧項目立項時間較晚，資金下達的時間也相對較晚。當扶貧部門想要去開展扶貧工作時，有的工作已經(jīng)嚴重落后于實際情況。

2.3.2 扶貧資金項目分布不均通過對廣東省統(tǒng)計年鑒中資金項目分析來看（如表3），珠三角地區(qū)項目投入資金比東翼、西翼和山區(qū)的大很多。尤其是在教育、衛(wèi)生和社會工作、公共管理與社會保障等三類上可以看出，越是貧困地區(qū)，教育投入越少；越是貧困地區(qū)衛(wèi)生健康、社會工作越少；越是貧困地區(qū)，社會保障和社會組織也越少。總體而言，扶貧資金地區(qū)分布不均，尤其是在一些重點項目上沒有做到精準扶貧到位。

表3 廣東省資金項目分布金額（億元）

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后

2.4.1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不全面醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，尤其是基層醫(yī)療基礎設施不足或落后，醫(yī)療衛(wèi)生人才的數(shù)量少和分配不均，服務能力欠缺，無法滿足貧困人群的衛(wèi)生需求。根據(jù)國家統(tǒng)計局中關于廣東村衛(wèi)生室情況來看，2016年廣東有村級衛(wèi)生室26886個，其中，村辦衛(wèi)生室有19582個，占73%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設點的村衛(wèi)生室有1533個，占5.7%，聯(lián)合辦的村衛(wèi)生室有156個，占0.58%，私人辦的村衛(wèi)生室有4917個，占18%，其他辦的村衛(wèi)生室有698個，占2.6%?？傮w可以看出，在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源還比較匱乏。同時，大部分醫(yī)療服務人員都不愿意到農(nóng)村去，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平不足，只能解決一些“發(fā)燒感冒”的簡單疾病，如果想要更進一步的治療，就要坐數(shù)小時的車程到較大的醫(yī)院，除了報銷比例會降低之外，交通食宿的開支也不容小視。

2.4.2 醫(yī)療衛(wèi)生地區(qū)發(fā)展不平衡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療發(fā)展緩慢廣東省絕大多數(shù)省辦醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院都集中在珠三角地區(qū)，同時，根據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)站中對廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務情況統(tǒng)計來看（如表4），廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人數(shù)近5年基本沒變化，甚至急診人數(shù)還有減少趨勢；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院人數(shù)雖然在逐年穩(wěn)定增加，但是病床使用率卻很低，2014年為53.2%，2015年為53.3%，2016年為55.2%，也就是說，近一半的床位是空置的，資源沒有得到合理利用。

表4 廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務情況統(tǒng)計（億元）

3 廣東省健康扶貧的路徑完善

3.1 完善扶貧政策保障體系

加快社會保險制度改革，縮小社會各階層之間的社保差距。除了推進城鎮(zhèn)居民社保進程之外，還要大力發(fā)展、完善農(nóng)村社保制度，比如完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標；要大力發(fā)展商業(yè)保險，加強商業(yè)保險在我國社會保障體系中的應有地位，使其成為社會保險的后盾。

加強各項基礎設施建設，尤其是農(nóng)村地區(qū)的道路、房子等，提升硬件實力。逐步完善對貧困地區(qū)、貧困人口的疾病調(diào)查政策體系。為了掌握到精準信息，干部要逐戶走訪調(diào)查，摸清每個貧困戶的具體情況，詳細了解掌握每一戶的家庭人口、致貧原因、收入情況，再根據(jù)致貧原因建檔立卡，做到真正的健康精準幫扶。

3.2 提高精準幫扶的成效

提升對貧困地區(qū)的專項財政支出的比例，將資金投入到各種醫(yī)療設施和醫(yī)療人才培訓以及醫(yī)療機構當中，切實在硬件設施和服務能力上滿足貧困戶的需求。

對健康負責就是對自己負責，全民健康就是國家健康。綜合考慮多種因素是否會對疾病的出現(xiàn)產(chǎn)生影響，提升精準識別和精準幫扶的成效。補齊貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力短板，讓各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展更加平衡和充分。加大對扶貧資金的投入，遏制“因病致貧，因病返貧”的產(chǎn)生，爭取在2019實現(xiàn)全面脫貧。一切努力，都是為了切實解決貧困群眾看病難、看病貴問題，讓患病貧困人口及時得到醫(yī)療救治，早日擺脫疾病困擾，徹底走出貧困行列。

3.3 壯大醫(yī)療資源人才隊伍

醫(yī)療資源的靈魂當然是人才，讓更多的優(yōu)秀人才到基層去，這是確保患者降低治療費用的前提。建議進一步深化基層衛(wèi)生綜合改革，加快推進人事薪酬制度改革，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心在保持公益一類性質(zhì)不變的情況下，突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，績效工資總量不予限制。此外，在評聘職稱、崗位晉升方面，對于基層醫(yī)療人才都有一定的照顧和傾斜。很顯然，只有充分調(diào)動基層醫(yī)療機構和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的積極性，基層的醫(yī)療水平才可以獲得質(zhì)的提升。所以，醫(yī)療扶貧的復雜性不在于單方面提高貧困人口相應的醫(yī)保報銷水平，而是需要同時下沉更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。而要實現(xiàn)后面一點，又需要提升醫(yī)療人才的待遇和晉升空間。

4 結語

當然，健康扶貧從來都是一個系統(tǒng)工程，并不是一蹴而就的，“授人以魚”的效果歷來不盡如人意，而要實現(xiàn)“授人以漁”又會涉及從個人技能提升到產(chǎn)業(yè)培植等多方面因素，難度自是不小。不過，不管難度有多大，消除貧困人口是“十三五”規(guī)劃不可動搖的目標，而醫(yī)療精準扶貧是整個精準扶貧工程中的重點。通過三年《計劃》的著力推進實施，廣東省因病致貧、因病返貧現(xiàn)象將會大大減少，廣東貧困人口脫貧速度也會不斷加快，為全國脫貧工作做好榜樣和帶頭作用，爭取早日實現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟平衡發(fā)展。