(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434020)

腦血管反應(yīng)性是指腦血管對(duì)各種刺激的舒縮反應(yīng)，有學(xué)者曾研究腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄、血管性癡呆、帕金森病患者的腦血管反應(yīng)性[1]，而癲癇患者的腦血管反應(yīng)性目前仍不清楚。全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizure ，GTCS)是癲癇發(fā)作的一種常見(jiàn)類型，它的特點(diǎn)是特發(fā)性、癥狀性的癲癇。窒息是強(qiáng)直和陣攣期間的特征性表現(xiàn)。呼吸在陣攣性收縮停止后開(kāi)始恢復(fù)，肌肉的強(qiáng)直性收縮或中間機(jī)制是癲癇患者窒息的原因。屏氣狀態(tài)是模擬GTCS的窒息階段，腦血流速度的改變可以間接反映腦血管對(duì)低氧的血流儲(chǔ)備。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)是一種非侵入性監(jiān)測(cè)大腦動(dòng)脈血流速度改變的診斷技術(shù)，尤其對(duì)快速的血流速度改變有較高的診斷價(jià)值[2]。TCD通過(guò)監(jiān)測(cè)癲癇患者屏氣時(shí)大腦中動(dòng)脈(MCA)的血流速度改變，通過(guò)計(jì)算屏氣指數(shù)(Ibh)來(lái)反映癲癇患者腦血管的反應(yīng)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取男性癲癇患者18例，平均年齡(25.1±2.0)歲，同期健康男性18例作為對(duì)照，平均年齡(24.6±2.2)歲，所有被檢測(cè)人員均簽署知情同意書(shū)。癲癇的診斷是以國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(International League against Epilepsy ，ILAE)腦電圖見(jiàn)明確病理波為標(biāo)準(zhǔn)。所有患者都有超過(guò)3年的癲癇發(fā)作史，常規(guī)服用抗癲癇藥。頭頸磁共振血管成像(MRA)和神經(jīng)科體檢正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顳窗穿透不良者；②嚴(yán)重心肺功能不全者或不能配合者；③有腦血管病史(如短暫性腦缺血發(fā)作或卒中)、頸動(dòng)脈狹窄、血液病病史；④MRA顯示W(wǎng)illis異常改變(發(fā)育異常、動(dòng)脈瘤、血管硬化等)。

1.2 方法

檢查前3d開(kāi)始禁煙、酒、咖啡和血管擴(kuò)張及收縮藥物，所有被檢者在禁食8h后的清晨開(kāi)始進(jìn)行TCD檢查。研究采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的MDXO630彩色多普勒血流現(xiàn)象儀，被檢者采取仰臥姿勢(shì)。2MHz的脈沖探頭在顳窗處用固定器固定，在45～55mm深度探測(cè)MCA血流信號(hào)。被檢者平靜10min后持續(xù)檢測(cè)平靜呼吸時(shí)的血流速度，向被檢者詳細(xì)說(shuō)明屏氣過(guò)程并訓(xùn)練其規(guī)范屏氣，屏氣30s后休息5min，重復(fù)3次，記錄收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)。屏氣前后的平均血流速度計(jì)算如下：

屏氣指數(shù)[3]計(jì)算如下：

腦血管反應(yīng)性可以通過(guò)屏氣指數(shù)Ibh評(píng)估，Ibh是正常呼吸后長(zhǎng)時(shí)間(30s)屏氣時(shí)平均血流速度增加的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

表1 2組屏氣前后的平均血流速度及屏氣指數(shù)比較

在探測(cè)深度為(52.62±6.53)mm處測(cè)得平靜呼吸時(shí)癲癇組的血流速度為(52.76±13.87)cm/s，對(duì)照組的血流速度為(56.14±12.52)cm/s。2組的血流速度均在正常范圍內(nèi)，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。屏氣后2組受檢者血流的平均流速均有不同程度的加快(見(jiàn)表1)。計(jì)算出癲癇組的屏氣指數(shù)為(2.13±0.83)%，對(duì)照組的屏氣指數(shù)為(1.62±0.54)%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明癲癇組患者屏氣后腦血管反應(yīng)性高于對(duì)照組，腦血流儲(chǔ)備高于對(duì)照組。

3 討論

癲癇大發(fā)作是癲癇常見(jiàn)的發(fā)作形式，臨床表現(xiàn)為全身強(qiáng)直—陣攣發(fā)作，最開(kāi)始是兩側(cè)對(duì)稱性肌肉的收縮，接著軀體肌肉發(fā)生陣攣性收縮[4]。在癲癇抽搐期間，骨骼肌持續(xù)性收縮，膈肌和胸壁肌肉的強(qiáng)直性收縮導(dǎo)致肺泡通氣不足從而形成紫紺。抽搐期時(shí)間從3s到20s不等，以重復(fù)性、持續(xù)性、對(duì)稱性的大范圍的屈肌同步收縮為特點(diǎn)，呼吸是在肌肉陣攣性收縮停止后開(kāi)始恢復(fù)。癲癇發(fā)作時(shí)的突然窒息可能是膈肌或者其他呼吸肌的強(qiáng)直性收縮引起，或是中樞性呼吸驅(qū)動(dòng)減弱，有報(bào)道顯示無(wú)呼吸肌參與的癲癇部分性發(fā)作也存在窒息[5]。有專家認(rèn)為一些大腦皮層及皮層下區(qū)域與中樞性窒息有關(guān)，但目前導(dǎo)致癲癇窒息的確切區(qū)域仍不清楚[6]。

大量動(dòng)物模型顯示，大腦的缺血缺氧似乎在癲癇發(fā)作終止的自我調(diào)控中起關(guān)鍵性作用。抑制癲癇發(fā)作的失敗會(huì)導(dǎo)致癲癇性發(fā)作的延長(zhǎng)和癲癇持續(xù)狀態(tài)，短暫性氧飽和度降低出現(xiàn)在35%～60%的部分性發(fā)作和10%～25%的全面性發(fā)作的患者中[7]。最近有研究報(bào)道氧飽和度的最低點(diǎn)剛好與癲癇發(fā)作的終止一致，說(shuō)明低氧與癲癇發(fā)作終止存在聯(lián)系[8]。然而，窒息引起的短暫性低氧是在大腦皮質(zhì)，低氧是降低癲癇性發(fā)作界限和引起皮質(zhì)損傷的參與因素。當(dāng)發(fā)作停止，低氧狀態(tài)解除以便減輕低氧引起的危險(xiǎn)效應(yīng)，如腦缺血甚至皮層梗死。

完好的腦血管舒縮性和腦血流儲(chǔ)備對(duì)評(píng)估癲癇患者的嚴(yán)重程度是有重要意義的。TCD作為一種非侵入性且相對(duì)低廉的診斷技術(shù)在評(píng)估腦血流動(dòng)力學(xué)方面起著重要的作用。TCD通過(guò)檢測(cè)腦血流速度(Vcbf)變化來(lái)間接評(píng)估腦血管的反應(yīng)性(CVR)。吸入一定量的二氧化碳、靜脈注射乙酰唑胺、屏氣試驗(yàn)都用來(lái)評(píng)估腦血管的收縮反應(yīng)或稱為腦血流儲(chǔ)備。

該研究目的在于檢測(cè)癲癇患者的腦血流儲(chǔ)備。癲癇組與對(duì)照組Ibh的差異表明癲癇患者在應(yīng)對(duì)低氧狀態(tài)時(shí)腦血流儲(chǔ)備會(huì)增加。2組靜息狀態(tài)下的Vcbf無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明平靜呼吸時(shí)癲癇患者組與對(duì)照組的腦血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯差別。屏氣狀態(tài)引起低氧，癲癇組的腦血流顯著增加，說(shuō)明小動(dòng)脈的舒張容積增加。以往多數(shù)臨床疾病會(huì)造成腦血流儲(chǔ)備降低，如阿爾茨海默病[9]、腦卒中、頸動(dòng)脈狹窄、抑郁[10]等。腦血管反應(yīng)性增加在偏頭痛患者中有報(bào)道，并且認(rèn)為這種改變是異常的[11]。癲癇患者的腦血流儲(chǔ)備增加的機(jī)制是什么、是否異常目前仍不清楚。

癲癇患者的大腦已經(jīng)習(xí)慣慢性短暫性的低氧狀態(tài)，窒息出現(xiàn)在癲癇大發(fā)作的強(qiáng)直痙攣期，窒息后增加的Vcbf可能參與低氧損傷最小化的適應(yīng)機(jī)制。眾所周知一氧化氮(nitric oxide，NO)是腦血流改變的重要因素，有研究表明基礎(chǔ)的NO釋放對(duì)控制腦血流起重要作用。在健康成人中，藥理性阻斷NO合成不會(huì)影響低氧和代酸時(shí)腦血流的增加，說(shuō)明NO不是腦血管對(duì)低氧和代酸反應(yīng)所必須的中間物質(zhì)，阻滯抽搐過(guò)程中的NO不能改變腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)性[12]。

癲癇的另一個(gè)病理學(xué)標(biāo)記是腺苷，大腦在缺血缺氧狀態(tài)下，腺苷的水平會(huì)增加。在癲癇發(fā)作后期，腺苷水平會(huì)保持高于基礎(chǔ)水平。作為一種內(nèi)生性的抗癲癇調(diào)控，腺苷的釋放是癲癇性發(fā)作生理性的結(jié)果或是一種發(fā)作終止機(jī)制[13]。同樣地，治療量腺苷增加對(duì)抑制癲癇發(fā)作是一種有效的策略。腺苷可由星形細(xì)胞釋放，生理狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外腺苷水平的均衡是通過(guò)核苷的遠(yuǎn)程運(yùn)輸。星形膠質(zhì)細(xì)胞在控制內(nèi)生抗痙攣肌酐的可用性上起關(guān)鍵作用，尤其是控制癲癇發(fā)作起重要作用。有研究稱癲癇發(fā)作后肌酐的釋放可調(diào)停下次發(fā)作和增加發(fā)作后細(xì)胞的耐受。腺苷在癲癇發(fā)作前期的釋放可能引起腦血管的舒張，使癲癇患者對(duì)低氧的血管收縮反應(yīng)性增加。正常生理過(guò)程中低氧會(huì)激發(fā)細(xì)胞代謝，但細(xì)胞內(nèi)外的腺苷水平快速的均衡是通過(guò)核苷的遠(yuǎn)程運(yùn)輸，而癲癇患者的這種均衡可能會(huì)慢一些[14]。

該研究的對(duì)象均為年輕男性，消除了性別因素引起的差異，因?yàn)樾詣e不同會(huì)影響TCD的結(jié)果[15]。這次研究的結(jié)果表明，癲癇患者腦血流儲(chǔ)備增加，2組間的基礎(chǔ)血流速度無(wú)明顯差異，說(shuō)明每組的NO代謝是相似的，且NO不是腦血流儲(chǔ)備增加的原因。癲癇患者腦血流儲(chǔ)備增加的機(jī)制及是否異常是需要繼續(xù)研究的問(wèn)題。目前研究可說(shuō)明腺苷在調(diào)停癲癇發(fā)作和發(fā)作后的耐受性起一定作用，腺苷可能在腦血管反應(yīng)性上起作用。癲癇患者的腦血流儲(chǔ)備增加不能認(rèn)為是異常表現(xiàn)，但可以認(rèn)為是腦適應(yīng)癲癇發(fā)作時(shí)窒息所致的低氧狀態(tài)的保護(hù)機(jī)制。

綜上所述，癲癇患者存在腦血管反應(yīng)性較一般人增加，屏氣指數(shù)能反映癲癇患者的腦血管反應(yīng)性及腦血流儲(chǔ)備能力。臨床工作中應(yīng)用TCD聯(lián)合屏氣試驗(yàn)可以更好地了解癲癇患者腦血流儲(chǔ)備，作為一種簡(jiǎn)便、易行、可重復(fù)的診療手段可在臨床推廣應(yīng)用。