李 麗,劉 麗，陳西蘭,許明友，薛文文，楊成雷

多學(xué)科協(xié)作診療誕生于上世紀(jì)90年代的美國，是由多個(gè)相關(guān)學(xué)科專家組成討論組，針對某一疾病，通過定期會議溝通、討論或甚至開展手術(shù)合作，制訂最佳治療方案[1]。近年來，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理。膽道系統(tǒng)疾病是常見、多發(fā)病，膽總管切開+T管引流術(shù)是膽道疾病治療重要的手術(shù)方式之一[2]。然而，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式對膽總管切開手術(shù)病人腸道功能恢復(fù)是否有影響，目前研究報(bào)道較少。本研究旨在探討多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式對這類病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017-2018年我科收治高齡膽總管結(jié)石病人64例(均為70歲以上)。術(shù)前均明確診斷為膽總管結(jié)石，具有膽總管切開取石+T型管引流術(shù)手術(shù)指征。所有病人均愿意加入觀察研究組并簽屬知情同意書。根據(jù)2018年1月多學(xué)科協(xié)作護(hù)理小組成立時(shí)間，分為對照組和觀察組。2017年1-12月34例為對照組，實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理模式，2018年1-12月30例為觀察組，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式。2組病人在年齡、性別、膽道合并癥、慢性基礎(chǔ)合并癥等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組病人基本情況比較(n)

*示t值

1.2 方法 對照組為常規(guī)護(hù)理模式，觀察組為多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式。

1.2.1 成立多學(xué)科協(xié)作診療護(hù)理小組 肝膽外科護(hù)士長為組長，成員為各科中級以上職稱，具備扎實(shí)專業(yè)知識、熟練專業(yè)技能的心內(nèi)、呼吸、麻醉、康復(fù)等醫(yī)師、護(hù)師、藥師及營養(yǎng)師。充分利用醫(yī)療資源，組長每周組織一次共同查房、會診，召開小組會議。

1.2.2 多學(xué)科參與制定膽總管切開術(shù)護(hù)理目標(biāo) (1)術(shù)前階段。滿足營養(yǎng)及心理需求，提高手術(shù)耐受力。與麻醉、心內(nèi)等科室醫(yī)師，評估重要臟器儲備功能，合并急性膽囊炎、膽管炎者，予解痙、抗感染，維持體液內(nèi)環(huán)境等治療。加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢，術(shù)前6 h喝少量乳制品。(2)術(shù)后階段。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防和減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。(3)胃腸功能恢復(fù)目標(biāo)。觀察記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣、排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、有無腹脹、腹痛等。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 對照組行常規(guī)護(hù)理，措施如下：(1) 監(jiān)測與觀察。術(shù)后安置在ICU，監(jiān)測生命體征、心肺功能等，觀察記錄每小時(shí)尿量。根據(jù)病情需要監(jiān)測血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。(2)吸氧。根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，注意濕化。(3)引流管護(hù)理。標(biāo)識并妥善固定各引流管，一、二類管道進(jìn)行二次固定，觀察并記錄腹腔及T管引流液量、性質(zhì)。(4)防治感染。保持切口干燥，滲血、滲液及時(shí)換藥，引流袋每日更換，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素。(5)安全護(hù)理。進(jìn)行自理能力、導(dǎo)管、跌倒墜床、深靜脈血栓、壓力性損傷等風(fēng)險(xiǎn)評估，高危分值者做好防范措施。(6)健康教育。將疾病、用藥、飲食、活動(dòng)、體位、引流管防護(hù)等知識，以口頭或書面等形式進(jìn)行宣教。(7)心理護(hù)理。提供心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病。(8)并發(fā)癥觀察和護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作護(hù)理，增加護(hù)理措施如下：(1)術(shù)后假食，盡早經(jīng)口進(jìn)食。清醒后咀嚼木糖醇口香糖，每天3次，30分鐘/次。術(shù)后早期進(jìn)清流質(zhì)飲食，逐漸過渡至低脂、高熱量、高纖維素的半流質(zhì)、軟食。觀察腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、排便時(shí)間。術(shù)后各種因素不能及時(shí)進(jìn)食病人，予腸內(nèi)營養(yǎng)，管道喂養(yǎng)正常滴速100 mL/h，開始時(shí)緩慢滴入，若無不適，逐漸加快速度。輸入前注意搖勻、無菌、加溫。若出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不適，及時(shí)停止滴入。(2)早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。麻醉未清醒時(shí)，予按摩雙下肢；清醒后，指導(dǎo)四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，雙上肢外展、握拳、上舉，雙下肢外翻、曲屈、交替上抬30°等。術(shù)后24 h按照下床四步法鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，對于不能盡早下床病人，使用腳踏車主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，每日3次，每次15 min。合并腦梗、肢體功能障礙者，康復(fù)科醫(yī)師制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，指導(dǎo)訓(xùn)練方法。(3)腹部按摩。可在術(shù)后6 h進(jìn)行，仰臥位，屈膝、放松腹肌，以臍部為中心，每日4次順時(shí)針按摩至肛門排氣。根據(jù)病人耐受程度使用力度。(4)合理使用抗生素。在藥師指導(dǎo)下合理、規(guī)范使用，必要時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素。術(shù)后盡早拔除胃管、尿管、引流等管道，降低醫(yī)源性感染發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胃腸功能。觀察記錄2組病人術(shù)后胃腸功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括：腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間。(2)術(shù)后住院時(shí)間。(3)護(hù)理滿意度。設(shè)計(jì)滿意度量表進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3種，護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣、排便時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組短，護(hù)理滿意度明顯高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2、3)。

表2 2組病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較(n)

*示t′值

表3 2組病人護(hù)理滿意度比較[n；百分率(%)]

3 討論

膽道手術(shù)復(fù)雜、難度大，臟器暴露時(shí)間長，同時(shí)麻醉、手術(shù)刺激、膽汁引流等因素，加之社會趨于老齡化，受地域經(jīng)濟(jì)狀況和思維觀念的影響，許多高齡老人入院時(shí)已是急性發(fā)作期，甚至感染性休克，如急性化膿性膽管炎、急性壞疽性膽囊炎。此類病人手術(shù)、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后易致胃腸功能紊亂，影響胃腸道功能恢復(fù)[2]。加之高齡人群合并心血管、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等內(nèi)科慢性疾病，多學(xué)科協(xié)作的診療護(hù)理模式，各成員充分發(fā)揮?？颇芰?，通過定期共同會診、查房，為病人制定多學(xué)科護(hù)理目標(biāo)[3]。向病人提供圍術(shù)期精準(zhǔn)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、有效控制圍術(shù)期肺部感染、預(yù)防深靜脈血栓并發(fā)癥等。通過一系列綜合護(hù)理措施的落實(shí)，使病人盡早經(jīng)口進(jìn)食，早日康復(fù)，縮短平均住院時(shí)間，提高滿意度[4]。

多學(xué)科協(xié)作診療模式通過對高齡膽道病人的應(yīng)用、觀察、數(shù)據(jù)收集及分析顯示，實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣、排便時(shí)間，均較對照組短,原因如下：(1)術(shù)前縮短禁食時(shí)間。縮短術(shù)前禁食時(shí)間，可以減少腸道屏障功能受損。2017美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南指出，非急診術(shù)前2 h進(jìn)少量清流質(zhì)，術(shù)前6 h可進(jìn)食乳制品及淀粉類[5]，以緩解饑餓、口渴等不適感，減輕胰島素抵抗可能，降低胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[5-6]。(2)術(shù)前灌腸。灌腸會給病人帶來腹痛、腹瀉等不適，使病人產(chǎn)生焦慮情緒，同時(shí)可能引起腸黏膜水腫，腹瀉頻繁可引起電解質(zhì)紊亂。灌腸不作為常規(guī)準(zhǔn)備，對于機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，國內(nèi)外學(xué)者仍有爭議[6-7]。(3)術(shù)后補(bǔ)液。補(bǔ)液是為了維持有效血容量，保護(hù)心、腦等器官。有學(xué)者[8]認(rèn)為，外科大手術(shù)后，病人出現(xiàn)水腫、體質(zhì)量增加、尿量減少等表現(xiàn)，是液體正平衡的特征，也就是第三間隙效應(yīng)期。限制補(bǔ)液，減輕水腫，提升血漿白蛋白，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。(4)早期經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后6 h囑病人咀嚼木糖醇口香糖，促進(jìn)胃泌素、胃酸等分泌。另外，木糖醇具有促進(jìn)胃動(dòng)力及滲透性利尿作用[6，9]。對于術(shù)后不能盡快經(jīng)口進(jìn)食病人，為避免腸道菌群失調(diào)，可予腸內(nèi)營養(yǎng)。對于營養(yǎng)狀況較差、低血紅蛋白、低蛋白血癥病人，在足夠攝入營養(yǎng)的前提下，給予補(bǔ)充血漿及白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，維持體液平衡[10]。(5)早期活動(dòng)。術(shù)后循序漸進(jìn)的床上、離床、腳踏車訓(xùn)練等活動(dòng)，可提高胰島素敏感性，穩(wěn)定血糖；促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減輕腹脹，提高心肺功能；改善血小板凝集，預(yù)防深靜脈血栓；避免術(shù)后獲得性衰弱[11]。(6)藥師指導(dǎo)下選擇抗生素。部分高齡病人入院時(shí)合并感染，甚至已是感染性休克期，機(jī)體免疫力低下，加上術(shù)前、術(shù)中置管、氣管插管、各種穿刺等操作，長期使用廣譜抗生素易產(chǎn)生耐藥。此類病人應(yīng)根據(jù)需要采集和留取引流液、導(dǎo)管末端、痰液、血液等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素。胃管、尿管、引流等管道可造成醫(yī)院感染發(fā)生，應(yīng)盡早拔除。

總之，多學(xué)科協(xié)作診療護(hù)理模式在圍術(shù)期管理方面，優(yōu)化醫(yī)療資源，各專業(yè)成員間互相學(xué)習(xí)，共同制定綜合、個(gè)性化護(hù)理目標(biāo)。促進(jìn)肝膽手術(shù)后胃腸功能盡快恢復(fù)，增加病人治療信心，縮短住院時(shí)間，且觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，病人對護(hù)理工作的依從性得到提高。