朱彩云

閉角型青光眼是眼科常見疾病，以老年病人為主，臨床治療不當或不及時可導致失明，相關數(shù)據(jù)顯示我國青光眼病人中失明比例高達7.78%[1]。由于閉角型青光眼病情發(fā)展快、短時間視力急劇降低，且治療往往需要聯(lián)合手術，切口較大，手術操作復雜，受眼內(nèi)干擾大，手術效果存在較大不確定性[2]，病人圍術期往往出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面心理，影響治療效果和生存質(zhì)量。因此，圍術期對閉角型青光眼病人采取有效護理干預措施十分必要。羅伊適應護理模式通過病人行為反應，分析刺激來源進而制定護理計劃實施護理，強調(diào)病人整體性適應系統(tǒng)的存在，追求良好護理效果[3]。本研究將羅伊適應護理模式應用于閉角型青光眼病人圍術期護理，探討其對病人心理韌性、應對方式和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年8月我院眼科住院部收治的60例閉角型青光眼病人為研究對象，所有病人擬行局麻下鞏膜瓣下小梁切除術治療，手術由同一醫(yī)生完成。納入標準：(1)具備手術治療指征；(2)具備基本溝通能力，能配合完成本研究量表評估；(3)依從性良好；(4)知情同意本研究，服從隨機分組安排。排除標準：(1)文盲；(2)精神疾病病人；(3)抵觸本研究者；(4)出現(xiàn)嚴重圍術期并發(fā)癥、放棄治療或自動退出病人；(5)參與其他類似臨床研究病人。按隨機數(shù)字表法將病人分為2組。觀察組30例，男14例，女16例，年齡52～76歲；文化程度：小學10例，初中或中專15例，高中或大專4例，本科及以上1例。對照組30例，男14例，女16例，年齡55～77歲；文化程度：小學10例，初中或中專16例，高中或大專3例，本科及以上1例。2組病人年齡、性別、文化程度均具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)眼科護理直至康復出院，主要措施如下：(1)入院時，進行健康宣教，介紹病房環(huán)境、管床醫(yī)生及護士，向病人講解疾病相關知識，告知手術目的、注意事項，以親切態(tài)度和鼓勵性語言取得病人的信任，消除病人術前緊張、焦慮情緒。(2)術前，與病人有效溝通交流，了解病人心理問題及時給予心理疏導，通過多種途徑，比如一對一講解、播放幻燈片、發(fā)放宣傳冊等方式提高病人對疾病認知，消除不良情緒的影響。(3)術后，出院護理，出院前交代注意事項及復查事宜。

觀察組采用羅伊適應模式護理，主要措施如下：(1)護理程序。①一級評估，病人入院后責任護士通過與其交談、全身系統(tǒng)評估、觀察等途徑來收集閉角型青光眼病人圍術期生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4個方面信息，并判斷病人行為屬于適應性反應還是無效性反應，并詳細記錄。②二級評估，責任護士收集無效性反應的有關刺激來源，識別主要刺激、相關刺激和固有刺激。③診斷，根據(jù)無效性反應刺激來源，提出生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴相應護理診斷。④目標和計劃，制定一系列干預計劃將無效性反應轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應性反應。⑤執(zhí)行，根據(jù)護理診斷，針對刺激來源，采取針對性護理措施。⑥評價，評估護理干預效果。(2)護理措施。 ①生理功能，生活能力降低是閉角型青光眼病人主要無效反應，視力下降是主要刺激源，以提高病人生活質(zhì)量為目標，制定相關護理措施，如加強病室管理，物品擺放以病人習慣為主，方便病人使用，加強巡視和陪護，以防跌倒、墜床不良事件發(fā)生，囑病人注意臥床休息。術后密切監(jiān)測病人病情變化，定時更換術眼輔料，避免術眼感染，病情護理，監(jiān)測病人生命體征、執(zhí)行術后醫(yī)囑，觀察術眼敷料并定時更換，嚴密觀察術眼結(jié)膜、角膜情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。加強巡視，避免術眼碰撞、降低室內(nèi)光線強度和噪音，為病人營造一個舒適、安靜的環(huán)境。強化臥位訓練，保持每天8～16 h俯臥位，輔助體位變化。病房定時通風，減少空氣污染，預防術眼感染。②自我概念，對于閉角型青光眼病人，自卑、焦慮、抑郁等心理韌性下降是主要無效反應，主要刺激為疾病導致。病人難以接受突然視力下降的現(xiàn)實常表現(xiàn)出憤怒、悲觀、絕望、抑郁等惡劣心境，責任護士應加強圍術期健康宣教，通過一對一方式、開展病友會、案例講解等形式向病人講解視力下降可通過手術方式來改善和提高，使病人樹立信心，以正確態(tài)度面對，主動進行疾病控制，并糾正自身不良行為，使病人意識到不良情緒對疾病的不利影響，從而保持良好軀體、自身性格認知。③角色功能，對于閉角型青光眼病人，角色功能無效性反應多表現(xiàn)為角色適應不良，主要刺激為由家庭主要照顧者或作為一個正常人轉(zhuǎn)變?yōu)楸徽疹櫿?，相關刺激為視力降低，生活能力降低。責任護士針對這一無效性反應，可通過溝通、交流方式使病人意識到自己在家庭和社會中的主要地位和功能，提升病人自身責任感，正視自身疾病，主動投入疾病治療。④相互依賴，無效性反應主要為對人際關系重新適應不良，刺激來源于病人在家庭關系中的改變，作為病人，生活能力下降，需要家人照顧，因此病人害怕給家庭帶來負擔，不能適應新的家庭關系。責任護士應告知家屬多陪伴病人，增加病人對家屬的依賴性，并向病人家屬講解疾病相關知識，心理宣泄和疏導技能，鼓勵家屬到病人日常護理工作中來，增加病人社會支持。

1.3 觀察指標 (1)采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[5]評價病人焦慮、抑郁主觀感受，每個量表各20個項目，每個條目按1～4分計分，各條目得分相加的總得分×1.25取整數(shù)部分作為標準分。(2)干預前后應用Connor-Davidson韌性量表[6]評價病人適應逆境的心理品質(zhì)，該量表從樂觀、自強、堅韌3個維度共25個條目進行打分，得分范圍0～100分，分數(shù)越高代表心理韌性越好。(3)采用醫(yī)學應對方式問卷(medical coping style questionnaire，MCMQ)[7]測評病人應對方式，包括面對、回避、屈服3個維度共20個條目，總分為20～80分。(4)生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)量表從軀體功能(physical function，PF)、軀體角色(physical role，PR)、機體疼痛(body pain，BP)、總體健康(general health，GH)、生命活力(vitality，VT)、社交功能(social function，SF)、情緒角色(role emotional，RE)和心理健康(mental health，MH) 8個維度進行評分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人焦慮、抑郁情況的比較 2組病人干預前SAS、SDS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后SAS、SDS評分均下降(P<0.01)，且觀察組干預后SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人干預前后SAS、SDS評分的比較分 )

組內(nèi)配對t檢驗:**P<0.01

2.2 2組病人心理韌性評分的比較 2組病人干預前堅韌、自強、樂觀、心理韌性總評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后2組堅韌、自強、樂觀、心理韌性總評分均升高(P<0.01)，且觀察組干預后堅韌、自強、樂觀、心理韌性總評分均高于對照組(P<0.01)(見表2)。

2.3 2組病人應對方式的比較 2組病人干預前面對、回避、屈服評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組干預后面對評分增加(P<0.01)，回避、屈服評分降低(P<0.01)，對照組干預后面對、回避、屈服評分與干預前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組干預后面對評分高于對照組(P<0.01)，回避、屈服評分低于對照組(P<0.01)(見表3)。

表2 2組病人心理韌性評分的比較分)

組內(nèi)配對t檢驗:**P<0.01

2.4 2組病人生活質(zhì)量評分的比較 2組病人干預前SF-36量表各評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后2組SF-36量表各評分均升高(P<0.01)，且觀察組干預后SF-36量表各評分均高于對照組(P<0.01)(見表4)。

3 討論

3.1 羅伊適應護理模式可降低閉角型青光眼病人圍術期焦慮、抑郁程度，提高心理韌性 本研究顯示羅伊適應護理模式干預后閉角型青光眼病人SAS、SDS評分顯著下降，堅韌、自強、樂觀、心理韌性總評分均顯著升高，提示羅伊適應護理模式對改善閉角型青光眼病人心理狀態(tài)，提高心理韌性有重要價值。本研究通過羅伊適應模式分析影響閉角型青光眼病人心理韌性的主要原因是生理功能無效反應，表現(xiàn)為視力的急劇下降，且該疾病病情發(fā)病急，病情進展快，病人存在較大失明風險，因此病人普遍存在較大心理壓力，在巨大心理壓力下，往往出現(xiàn)悲觀、失望、抑郁、焦慮等不良情緒，導致心理韌性水平降低。心理韌性是個體面對逆境時能夠適應和成功應對的一種能力[8]，與焦慮、抑郁程負相關，焦慮抑郁程度越高，心理韌性水平越低，反之越高[9-10]。羅伊適應護理模式中強調(diào)自我概念，包括生理自我和心理自我，后者包括自我恒定、自我期望等[11]，通過醫(yī)學專業(yè)知識講授、案例講解等方法引導病人正確看待視力暫時下降問題，樹立正確自我概念，建立重返生活勇氣，保持良好軀體、自身性格認知，同時羅伊適應護理模式過程中多種護理形式，如一對一方式、開展病友會、案例講解等形式充分調(diào)動了內(nèi)外部資源，幫助病人減少心理困擾，角色功能、相互依賴護理降低角色轉(zhuǎn)變、相互依賴無效反應刺激源，有助于維持心理健康，因此大大提高了病人心理韌性，降低了焦慮抑郁程度。

表3 2組病人干預前后應對方式評分的比較分)

組內(nèi)配對t檢驗:**P<0.01

表4 2組病人SF-36評分的比較分)

組內(nèi)配對t檢驗:**P<0.01

3.2 羅伊適應護理模式可改變閉角型青光眼病人應對方式 本研究顯示，羅伊適應護理模式干預后閉角型青光眼病人面對評分增加，回避、屈服評分降低，提示羅伊適應護理模式對改變心理應對方式有積極作用。張紹蓉等[12]調(diào)查顯示原發(fā)性青光眼病人對待疾病普遍采取消極應對方式，且隨年齡增長消極應對方式越多，表現(xiàn)為逃避、克制自己情感或其它途徑尋求解脫。本研究中閉角型青光眼病人干預前面對評分偏低，回避、屈服評分偏高，提示閉角型青光眼病人應對方式以屈服面對為主，與干預前病人明顯焦慮、抑郁以及低水平心理韌性一致。羅伊認為人對刺激反應表現(xiàn)在生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個方面[13]，如果刺激源強度在個體可適應范圍之內(nèi)，則可最大限度發(fā)揮潛能，產(chǎn)生適應性反應，反之超出個體可適應范圍，則會產(chǎn)生無效性反應[14]。因此在護理工作中通過干預作用于人體的各種刺激源，并加以控制，或者通過提高個體的適應水平，來促進個體適應性反應[15]。本研究通過運動羅伊適應護理模式從生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴找出無效性反應主要刺激源，并針對刺激源采取針對性護理措施，達到促進適應性反應的目的[16]。病人完成適應性反應，可最大程度調(diào)動心理應激積極面對方式，避免屈服、回避面對，同時心理應對方式與心理健康有著密切的關系，積極的心理應對方式可降低焦慮和抑郁程度，促進心理健康[17]。

3.3 羅伊適應護理模式可提高閉角型青光眼病人生活質(zhì)量 本研究顯示，羅伊適應護理模式干預后閉角型青光眼病人SF-36量表各維度評分顯著升高，提示羅伊適應護理模式對提高閉角型青光眼病人生活質(zhì)量的有效性和可行性。本研究通過羅伊適應護理模式分析影響閉角型青光眼病人生活質(zhì)量的主要原因為生理功能缺失，生活能力下降是主要無效性反應，視力下降時主要刺激源，因此加強病人圍術期生活護理和基礎護理是關鍵，通過病房環(huán)境管理、安全管理、體位護理等一系列措施改善生理功能適應，并促使臨床治療工作順利進行，為術后視力康復、回歸社會奠定良好基礎。心理因素是影響病人生活質(zhì)量的固有刺激，心理健康與生活質(zhì)量息息相關，通過鼓勵家屬與病人交流增加家庭支持，使病人感受到家庭溫暖，增強依賴性適應，通過心理疏導，緩解病人不良情緒，增強病人自我概念和角色功能適應，有效降低了固有刺激源，提高病人生活質(zhì)量。武艷等[18]針對住院老年心血管疾病病人采取羅伊適應護理模式干預，病人生活質(zhì)量得到較大程度提高，張新娣等[19]研究同樣指出羅伊適應理論可指導乳腺癌病人化療期間護理，提高病人生活質(zhì)量。

綜上，羅伊適應模式概念明確，邏輯性強，過程緊湊合理，有利于結(jié)合實際展開護理工作，將人體適應水平從生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴四個方面進行評估，形成了一個系統(tǒng)、獨立的流程和框架，有助于引導護士在日常護理中更好開展護理工作，提高護理效果。本研究結(jié)果證實羅伊適應護理模式可通過護理措施控制閉角型青光眼病人在圍術期的各種刺激源，減少無效反應，促進適應性反應形成，進而提高病人心理韌性和生活質(zhì)量，降低焦慮、抑郁程度，增強護理高效性及目的性。只是由于本院規(guī)模小，病例例數(shù)有限，日后會繼續(xù)跟蹤研究。