宋長春，林 昕，周 波，張奇蘭

約束是一切用身體、藥物、環(huán)境等措施來限制病人活動能力的行為[1]。身體約束是使用物理或機械設(shè)備、工具，通過限制病人活動，以達到避免病人發(fā)生意外事件，維護病人安全的常見輔助措施[2]。身體約束在臨床中的應用較為廣泛，尤其是重癥監(jiān)護室、神經(jīng)外科等科室使用率較高，根據(jù)國內(nèi)外研究結(jié)果顯示[3-5]，住院病人的身體約束率為6%～17%，其中老年病人身體約束率為18%～20%，重癥監(jiān)護室病人身體約束率56%～76%。原因可能是重癥監(jiān)護室內(nèi)病人病情危重且復雜、留置管道較多、常伴隱匿性疼痛以及受環(huán)境干擾等原因，導致其經(jīng)常處在持續(xù)應激狀態(tài)，并感到極度恐懼繼而出現(xiàn)躁動、易激惹等[6]。針對這些情況，醫(yī)護人員通常對病人實施身體約束以保證病人安全。盡管是為了保護病人，約束仍帶來了很多負面問題，如導致皮膚創(chuàng)傷、壓瘡、抑郁、憤怒、身體功能下降等。因此在使用身體約束之前充分評估病人、及時進行干預、預防約束不良事件的發(fā)生則顯得格外重要。本研究在對病人進行科學合理的評估的基礎(chǔ)上，通過改良約束帶的制作材質(zhì)和使用方法來盡可能地減少約束帶對病人造成的身體傷害。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽取2018年3-11月在我院重癥監(jiān)護室住院符合條件的80例病人作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各40例。納入標準：(1)《ICU患者身體約束評估量表》評估≥29分，需要約束的；(2)約束時間>1 d；(3)約束前病人皮膚完整無破損；(4)簽署約束同意書。排除標準：(1)孕婦、兒童及有皮膚病；(2)約束前已有皮膚損傷、紅腫及上肢水腫；(3)鎮(zhèn)靜評分(RASS)≤-3分；(4)進行階段性約束帶的病人及住院時間少于2 d的重癥監(jiān)護室病人；(5)患有精神疾病。2組的年齡、約束時間、管道滑脫評分、壓瘡評分、意識狀態(tài)、肌力差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組病人年齡、約束時間等基本資料的比較

*示χ2值

1.2 干預方法 首先使用《ICU病人身體約束評估量表》對2組病人進行評估，對≥29分的病人進行身體約束；對照組使用常規(guī)的海綿約束帶，觀察組使用改良的透氣式約束帶。

1.2.1 改良的透氣式約束帶 材料：25 cm×9 cm×1.5 cm厚乳膠墊，紗布或軟毛巾做內(nèi)襯，厚棉麻布做固定面，尼龍織帶，拉鏈，雞眼扣，日字扣，插扣等。制作方法：軟毛巾及棉布制作成26 cm×10 cm×2 cm的乳膠墊套，其中接觸病人皮膚的內(nèi)面使用軟毛巾，比較結(jié)實的棉布做外面，上端開口10 cm的拉鏈，尼龍織帶上打雞眼扣，裝日字扣，尼龍袋的尾端裝插扣，將尼龍織帶固定于棉布面(見圖1)。使用方法：根據(jù)病人手腕的粗細，利用雞眼扣和日字扣進行固定，約束帶的另一端使用插扣固定于床端。

1.3 調(diào)查工具 《ICU病人身體約束評估量表》是甘秀妮教授[7]結(jié)合文獻回顧、德爾菲法與層次分析法構(gòu)建的量表，主要用來評估病人是否需要進行身體約束。量表包含行為等級、治療等級、肌力等級3個維度8個條目，每個條目中滿足一項即可計分，同維度分數(shù)不累加，評估總分≥29分時給于身體約束。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.704；量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.957，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.958。護士對約束的滿意度采用《護士滿意度調(diào)查表》全院統(tǒng)一的調(diào)查表，滿分為100分，得分越高代表越滿意。觀察組調(diào)查護士25名，對照組調(diào)查護士25名。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人非計劃性拔管與約束不良事件發(fā)生情況 觀察組在使用改良約束帶期間發(fā)生1例非計劃性拔管，對照組發(fā)生5例，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.62，P>0.05)；觀察組(上肢水腫1例)約束不良事件的發(fā)生率小于對照組(皮膚瘀斑6例、皮膚破損2例、皮膚紅腫8例、上肢水腫3例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.60，P<0.01)。

2.2 2組病人護士的滿意度比較 觀察組對護士滿意度(96.00±1.16)%，高于對照組的(91.78±1.87)%(t′=14.47，P<0.01)。

3 討論

身體約束作為重癥監(jiān)護病房重癥監(jiān)護室常見的一種保護性措施，其最主要目的是保證病人安全，防止煩躁或譫妄病人發(fā)生非計劃性拔管[8-10]。但身體約束也是一項特殊的行為干預，具有一定的風險性，不合理的使用會導致一系列的不良事件：(1)造成病人約束局部組織出現(xiàn)缺血痙攣、皮下瘀斑和皮膚損傷等生理影響，其原因可能是煩躁或意識模糊的病人在身體約束時掙扎、躁動引起的器械性損傷；(2)身體約束也是重癥監(jiān)護室病人不適感的主要來源，病人身處陌生環(huán)境，若同時被身體約束，易出現(xiàn)煩躁、焦慮和恐懼等不良情緒。傳統(tǒng)身體約束一般采用海綿材質(zhì)，固定繩與約束帶為同一根，會導致病人在掙扎、躁動時越來越緊，導致約束部位壓瘡，甚至會造成肢體水腫。

不同材料約束帶的壓力和透氣性會對病人舒適性產(chǎn)生較大影響，由于局部皮膚溫度升高會加快細胞代謝率，使皮膚出汗而長期浸在潮濕環(huán)境中，發(fā)生潰瘍。因此，約束帶的透氣性、吸濕性必須良好，保證接觸部位皮膚表面干爽[11]。近幾年，天然乳膠墊越來越受消費者的喜愛，乳膠墊是由橡膠樹產(chǎn)的天然乳膠制造而成，具有良好的回彈性、透氣性和散熱性，受力均衡，天然無毒，而且能夠防塵防菌，容易清潔；但生產(chǎn)成本高，一直被人們所忽視。而我們常規(guī)使用的海綿墊雖然它的組織結(jié)構(gòu)能配合人體皮膚的汗腺排去部分汗水，不易長霉，質(zhì)量較輕，價格便宜,但是透氣性差，承托性不好，長時間使用會對病人皮膚產(chǎn)生壓力性損傷、皮膚潮濕、紅腫、破損、上肢水腫等約束不良事件。

為了避免這些約束不良事件的發(fā)生，本研究改變傳統(tǒng)約束帶的使用材質(zhì)，使用1.5 cm的天然乳膠代替海綿并加入雞眼扣與日字扣制成約束帶，一方面能增加其透氣性，保持病人皮膚受壓均衡，可以循環(huán)使用，拆洗消毒，符合院感的要求；另一方面雞眼扣與日字扣使用起來較為牢固，病人不易掙脫，減少非計劃性拔管的發(fā)生。結(jié)果顯示，使用改良后約束帶的病人在調(diào)查期間發(fā)生了1例非計劃性拔管，原因是病人沒有進行肩部約束導致其躁動坐起后彎腰將鼻胃管拔除，而對照組在調(diào)查期間發(fā)生了5例非計劃性拔管。觀察組在調(diào)查期間有1例病人發(fā)生了上肢水腫，因為其患有嚴重的低蛋白血癥，全身水腫，并非是約束帶所致；對照組皮膚紅腫、瘀斑、上肢水腫以及皮膚破損發(fā)生率均明顯高于觀察組病人，表明改良后的約束帶可以有效減少非計劃性拔管和約束不良事件的發(fā)生。此外，我科以往使用的約束帶都是系帶式，帶子很長，容易污染，對于躁動的病人來說，很容易自行解開，造成非計劃性拔管；同時系帶式較為復雜，無形中增加了護士的工作量，不能體現(xiàn)省時節(jié)力的原則。為了更好地降低非計劃性拔管率，減少護士工作量，我科護士頭腦風暴決定將系帶式改為插扣式，即牢固又省力，還不容易被污染。同時這種簡單的固定方法可以大大的減少護士的工作量，提升護士的滿意度，更好地保證護理質(zhì)量。本文研究結(jié)果也顯示，使用改良約束帶的護士對約束的滿意度顯著高于使用傳統(tǒng)約束帶(P<0.01)。