吳德金，張 莉，李旭文，霍繼武，蔣邦紅

足跟部軟組織缺損的修復(fù)是外科醫(yī)生面臨的一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題。其缺乏局部可供移植的組織，皮膚循環(huán)相對較差，且具有特殊的結(jié)構(gòu)特征:足底皮膚無毛且較厚，與深部錨固[1-2]。因此，重建的目標(biāo)應(yīng)該是恢復(fù)足跟部皮膚韌性、適應(yīng)負(fù)重。此外，良好的敏感性、踝部運(yùn)動時(shí)良好的韌性也應(yīng)在重建中被考慮到。我院自2015年8月至2017年3月共收治11例需要修復(fù)足跟部軟組織病人，采用足底內(nèi)側(cè)動脈修復(fù)，術(shù)后效果滿意?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇選擇接受足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損病人共11例，其中男8例，女3例。年齡25～66歲，缺損原因包括創(chuàng)傷2例，感染1例，腫瘤8例，缺損面積3.5 cm×3 cm至5.2 cm×4.5 cm，操作時(shí)間2.0～3.0 h。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，足跟部均有軟組織缺損需接受足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損(早期或延遲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受其他皮瓣重建；其他重建術(shù)失敗后再接受足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣；有內(nèi)科合并癥，如糖尿病或外周血管病。病人的年齡、性別、缺損原因、缺損面積、手術(shù)操作時(shí)間見表1。向所有病人解釋該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，以上所有病人均簽署了知情同意書。

1.2 皮瓣術(shù)前準(zhǔn)備 對于黑素瘤的病例，根據(jù)國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的指導(dǎo)方針，距腫瘤邊緣1 cm做廣泛切除，再進(jìn)行冰凍切片組織病理學(xué)檢查以確認(rèn)邊緣無腫瘤細(xì)胞[3]。然后，測量缺損面積。對于足跟部創(chuàng)面感染的病例和創(chuàng)傷后足跟皮膚壞死病例，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后，病人用適量的特定種類的抗生素，并用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引大約7 d[4]。7 d后，行第2次清創(chuàng)，在局部傷口細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)感染消除情況下，對創(chuàng)面進(jìn)行二次皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。

1.3 皮瓣設(shè)計(jì) 皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)大約在內(nèi)踝前緣與足底內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)。皮瓣的軸線為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到第1、2跖骨間隙中點(diǎn)。根據(jù)缺損面積大小設(shè)計(jì)皮瓣的輪廓。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到設(shè)計(jì)的遠(yuǎn)端距離略長于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面遠(yuǎn)端距離(見圖1)。

表1 足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣手術(shù)病人一般情況

1.4 手術(shù)步驟 術(shù)前所有病人均行多普勒超聲檢查，證實(shí)動脈系統(tǒng)通暢，并標(biāo)記探查血管走，并畫出設(shè)計(jì)的皮瓣。所有病人均使用硬膜外麻醉，術(shù)中用止血帶。

首先在皮瓣遠(yuǎn)端、近第一跖骨處作切口，切開皮膚、皮下組織至趾筋膜層，可將筋膜層與皮膚固定幾針，在拇展肌與第1趾短屈肌之間找到足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管術(shù)，將此作為掀起的標(biāo)志，由遠(yuǎn)到近逆行分離皮瓣，至足底內(nèi)側(cè)動脈淺支與深支分叉部，切斷并結(jié)扎深支。分離時(shí)注意保護(hù)相關(guān)血管及足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支，并保留足夠?qū)挼纳窠?jīng)血管筋膜蒂(本組病例血管蒂寬約1.0～1.5 cm)。在創(chuàng)面與蒂部之間作一切口，適當(dāng)分離至皮下筋膜層，將分離好的皮瓣轉(zhuǎn)至創(chuàng)面表面，間斷縫合，下方可放置一引流皮片(術(shù)后1 d拔除)，表面無菌敷料覆蓋，注意保護(hù)皮瓣蒂部，避免受壓，皮瓣表面可留一窗口觀察皮瓣血運(yùn)。供區(qū)于同側(cè)大腿部取中厚皮片移植，局部加壓包扎。

1.5 術(shù)后治療及隨訪方案 根據(jù)美國聯(lián)合委員會腫瘤評分系統(tǒng)[5]的規(guī)定，本研究所選惡性黑素瘤病例均為ⅠA期，均未行術(shù)后放化療。所有病例術(shù)后行靜脈滴注抗生素及活血、消腫、對癥治療，適當(dāng)抬高患肢，避免負(fù)重和行走大約3～4周。囑病人于術(shù)后1、2、3、6、9個(gè)月門診隨訪，觀察病人術(shù)后患肢皮瓣有無壞死、有無復(fù)發(fā)性潰瘍等并發(fā)癥，并詢問病人術(shù)后皮瓣及足底感覺情況，有無感覺過敏、感覺缺失，與周圍正常皮膚對比有無感覺減弱等，并統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后對皮瓣外觀滿意程度。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間3～9個(gè)月。所有皮瓣成活良好。2例病人術(shù)后早期出現(xiàn)感覺過敏，后通過隨訪癥狀自行好轉(zhuǎn)。所有皮瓣均無傷口感染、嚴(yán)重靜脈淤血等并發(fā)癥；所有供區(qū)植皮區(qū)均存活，無供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生。所有病人對皮瓣外觀滿意。病人日常穿普通鞋均可正常行走。

3 討論

因?yàn)橛芯植寇浗M織耐用性和負(fù)重的要求，足跟部負(fù)重區(qū)的皮膚和軟組織缺損的修復(fù)是一個(gè)難題。在已發(fā)表的相關(guān)研究中，提及了許多外科重建方案，包括皮膚移植、局部推進(jìn)皮瓣、交叉腿皮瓣、島狀皮瓣、顯微外科游離皮瓣[6]，然而效果均不盡如人意。全厚皮片[7]適用于小的表淺缺損，但較深、較大的缺損需要血管化皮瓣覆蓋。由于局部流動性有限，通常不適用局部推進(jìn)皮瓣[8]。交叉腿皮瓣是一個(gè)較好的選擇，但需要多個(gè)外科手術(shù)和較長的住院時(shí)間[9]。游離皮瓣已越來越受歡迎，但手術(shù)操作難度大，需要較長的操作時(shí)間[10]，還要求其受區(qū)的血供良好。腓腸皮瓣也在修復(fù)足跟缺陷較為常用[11]，然而其主要適用于后足跟缺損，且供區(qū)外形明顯畸形[12]。皮瓣的體積和部分皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)也是該技術(shù)的較大障礙。隨著手術(shù)方法及技術(shù)的發(fā)展，足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣成為修復(fù)足跟部組織缺損首選方法。

足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣首先在1981年被提出。解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)成是足底內(nèi)側(cè)動脈，并行靜脈和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的皮支[13]。其優(yōu)點(diǎn)包括能提供與足跟軟組織組織學(xué)相似且耐用的筋膜組織；血管解剖和神經(jīng)支配較固定[14]；它需要更短的手術(shù)時(shí)間，最后達(dá)到令人滿意的美學(xué)和功能恢復(fù)，同時(shí)無明顯供區(qū)畸形[15]。另外，由于足底內(nèi)側(cè)動脈有淺部和深部的分支，該皮瓣可以使用2種不同的方法轉(zhuǎn)移到缺損部位。然而，該皮瓣也有一些缺點(diǎn)，包括皮瓣解剖繁瑣、靜脈淤血、神經(jīng)缺失及皮瓣壞死可能(如果以深支為蒂，大血管損傷的危險(xiǎn)性較高)。

本研究中，所有病人均為體力勞動者，對術(shù)后功能有較高的要求，為了提高皮瓣術(shù)后存活率，我們改良傳統(tǒng)術(shù)式,以足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂以避免損傷主干。且術(shù)中注意保護(hù)近端靜脈，以維持靜脈回流；分離過程中注意保護(hù)神經(jīng)，同時(shí)切開并分離蒂部與創(chuàng)面之間的皮膚，避免轉(zhuǎn)移后皮瓣蒂部受壓。本研究中，所有皮瓣及植皮區(qū)均存活，通過隨訪，觀察到2例出現(xiàn)術(shù)后感覺過敏(隨著時(shí)間推移癥狀減輕)。ACIKEL等[16]在足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)24例中，報(bào)道所有皮瓣均存活且感覺存在，而在術(shù)后初期，有些病例有感覺過敏，隨著時(shí)間的推移而降低。此外，還有皮瓣和鄰近皮膚的雙重感覺減輕，但隨著時(shí)間推移，沒有消失。TREVATT等[17]報(bào)道約有1/8重建的病人顯示皮瓣過敏。故這是該手術(shù)方法的一個(gè)潛在的不良事件，手術(shù)前必須向病人解釋。我們觀察到這種皮瓣對具有較高的美學(xué)、感官和功能需求且不適合游離皮瓣再造的年輕人非常有效。但這種手術(shù)不適合以下情況：第一，存在血管損傷(脛后動脈)；第二，廣泛的足底損傷影響供區(qū)，術(shù)前多普勒超聲陰性表現(xiàn)；第三，有內(nèi)科合并癥老年病人(如糖尿病等)以及對審美和功能需求低的病人；最后，當(dāng)缺損范圍>5～7 cm時(shí)，需考慮其他皮瓣修復(fù)[15]。此外，本研究也存在一些局限性：包括樣本量小、單中心研究、非隨機(jī)設(shè)計(jì)、沒有比較分析等。

總之，足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣是一種有效的皮瓣，是足跟部軟組織缺損的有效修復(fù)方法。它能提供令人滿意的美學(xué)、感官和功能恢復(fù)。此外，手術(shù)時(shí)以動脈分支淺支為蒂、分離時(shí)注意保護(hù)淺靜脈、神經(jīng)等可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。