吳紹山,談宜傲,陶 陶,肖 峻,周林玉

前列腺癌是常見的泌尿生殖系腫瘤之一，其發(fā)病率在男性腫瘤中位居第二位[1]，近年來前列腺癌在我國的發(fā)病率呈顯著上升趨勢。根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌的首選措施，其手術治療包括開放根治性前列腺切除術、腹腔鏡下根治性前列腺切除術和機器人輔助前列腺癌根治術。本文就三孔法或四孔法ELRP治療局限性前列腺癌病人效果作一報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2018年9月87例經(jīng)ELRP治療的前列腺癌病人，其中采用三孔法ELRP者28例(三孔組)，四孔法ELRP 59例(四孔組)。三孔法組年齡59～85歲；四孔法組年齡59～84歲。11例因前列腺特異抗原(PSA)增高或者體檢行泌尿系B超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺有結節(jié)，采用 B超引導下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術，穿刺活檢病理明確診斷前列腺癌；3例經(jīng)尿道前列腺電切術后，病理提示前列腺腺癌。術前：行盆腔MRI平掃加增強掃描檢查，排除外周組織器官浸潤及盆腔淋巴結轉移；行ECT全身骨掃描檢查，均未見有骨轉移征象；完成血清PSA檢查及前列腺體積計算；病人心、肺及肝腎功能無明顯手術禁忌。2組病人年齡、總前列腺特異性抗原(tPSA)、臨床分期、術前是否合并高血壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 經(jīng)ELRP治療的局限性前列腺癌病人術前特征

△示χ2值

1.2 手術方法 采用經(jīng)腹膜外三孔法或四孔法根治性前列腺切除術。氣管內(nèi)插管全身麻醉，病人仰臥位，頭低腳高位，常規(guī)消毒鋪單，取臍下正中4 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，血管鉗撐開腹直肌至腹直肌后鞘，手指先行分離腹膜外間隙后，以自制氣囊擴張膀胱前腹膜外間隙，經(jīng)臍下套管置入腹腔鏡，在腔鏡監(jiān)視下，于右側腹直肌外側緣臍下兩指處放置 10 mm Trocar。左側腹直肌外側緣臍下兩指處放置 5 mm Trocar，四孔法要在右側髂前上棘內(nèi)側兩指處放置5 mm Trocar，由助手輔助術中操作。分離Retzius間隙，切開盆內(nèi)筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎背深靜脈叢(見圖1)。清除前列腺表面脂肪，辨認膀胱頸和前列腺分界線，離斷膀胱頸(見圖2)。分離輸精管和精囊，切開Denonvilliers筋膜，分離前列腺直腸間隙，處理前列腺側韌帶，分離并保留神經(jīng)血管束，離斷前列腺尖部尿道(見圖3)。將前列腺暫時置于手術野外，再行膀胱和尿道單針連續(xù)吻合(見圖4)，滿意后，適當擴大臍下切口，取出標本，徹底止血，恥骨后留置引流管，結束手術。觀察手術時間、術中出血量、術后Gleason評分、術后導尿管留置時間、手術切緣情況及術后生化復發(fā)。

1.3 隨訪 術后隨訪3個月，包括PSA檢查及有無尿道癥狀等。連續(xù)2次血清PSA≥0.2 μg/L定義為前列腺癌生化復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和Fisher確切概率法。

2 結果

本組87例均順利完成經(jīng)三孔法或四孔法ELRP治療，無一例中轉開放手術。術后Gleason評分、術后尿管留置時間及術后復發(fā)方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三孔法手術時間、術中出血量、前列腺體積均比四孔法少(或小)(P<0.01)(見表2)。三孔法切緣陽性發(fā)生率較四孔法高，但差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見表2)，術后加用內(nèi)分泌治療。1例前列腺體積為87.6 mL經(jīng)三孔法ELRP治療病人，術中輸血300 mL。術后出現(xiàn)漏尿4例，經(jīng)牽拉導尿管、延遲拔除尿管的時間后愈合；術后發(fā)生尿失禁6例，其中5例經(jīng)盆底肌鍛煉后好轉，1例臥床時有排尿控制力，站立時不能完全控制。術后隨訪3～17月，生化復發(fā)6例，予內(nèi)分泌治療后控制滿意。

表2 術中及術后情況比較

△示Fisher確切概率法

3 討論

前列腺癌是影響老年男性健康常見的惡性腫瘤，根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌的金標準[2]。本組通過三孔、四孔法ELRP治療87例局限性前列腺癌，取得良好的臨床療效。對于體積較小的局限性前列腺癌而言，三孔法ELRP更具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

相比于開放手術而言，腹腔鏡下前列腺根治性切除術由于其獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為治療局限性前列腺癌的首選方式[3-4]。而經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡下手術由于直接通過Retzius間隙抵達恥骨后實施操作，未進入腹腔，不僅有效避開對乙狀結腸、直腸以及其血管神經(jīng)等存在潛在損傷，還減少對膀胱分離、降低膀胱醫(yī)源性損傷和功能紊亂的發(fā)生，故而是治療局限性前列腺癌更好的方法[5]。 由于腹腔鏡入腔套管多，不僅增加腹部入孔數(shù)量，還增加出血、切口疝及內(nèi)臟損傷的概率，影響腹部皮膚美觀。因而，臨床上逐漸嘗試減少腹腔鏡入孔數(shù)量開展前列腺癌的手術治療，即省去右側髂前上棘內(nèi)側穿刺孔，由傳統(tǒng)四孔法改進為三孔法ELRP[6-7]。由于三孔法前列腺癌根治術將傳統(tǒng)需要1個主刀和2～3個助手才能完成的手術精簡只需1個主刀和1個助手就能完成手術，雖然節(jié)約了人力資源，但對術者提出了更高的要求。張騫[7]在傳統(tǒng)腹腔鏡下根治性前列腺切除術的基礎上結合其自身的手術經(jīng)驗與心得，對手術過程進行簡化和調(diào)整，將其歸納為三孔六步法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術，推動其在臨床開展。

由于三孔法ELRP較傳統(tǒng)操作套管減少，術者通過對膀胱頸的3點和9點鐘的位置為膀胱下動脈前列腺支進行夾閉減少出血，使術野清晰，便于前列腺的切除。前列腺完整切除后，采用倒刺線單針連續(xù)縫合進行膀胱頸和尿道吻合，操作簡化。劉茁等[8-9]通過比較三孔法與四孔法ELRP近期臨床療效，認為與四孔法相比，三孔法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術手術時間、術中出血量、病理切緣等效果相對較好，近期腫瘤控制和術后控尿功能恢復情況相似。本組病例顯示，相比于四孔法組而言，三孔法ELRP能明顯減少手術操作時間和術中出血量，尤其術中出血量平均減少近60mL，而對術后復發(fā)、尿控功能及腫瘤控制卻無明顯差異。故而，對于有豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師，經(jīng)三孔法ELRP治療局限性前列腺癌安全有效。

當然，三孔法ELRP除了要求術者具備豐富腔鏡技術外，還有一些因素需要考慮，比如臨床分期、腫瘤是否局限、前列腺體積、術前PSA以及是否合并高血壓等。研究[5,7-8]表明，腹腔鏡下對局限性前列腺癌切除具有明顯優(yōu)勢，尤其對于臨床分期為T1～T2期、前列腺體積<60 g者較為適合。本組病例顯示，三孔法組前列腺體積要明顯小于四孔法組，而且其中1例經(jīng)三孔法治療的體積大前列腺癌術中出血較多，說明對于體積較小的局限性前列腺癌病人而言，三孔法ELRP成為其治療的首先術式。當然，對于年齡、術前PSA及是否合并高血壓病人而言，兩組之間未見明顯差異，與文獻[9-10]報道相一致?？紤]三孔法ELRP具有手術操作時間短、出血量少等優(yōu)勢，對于高齡合并高血壓的局限性前列腺癌病人而言，也應優(yōu)先考慮三孔法ELRP來治療。

盡管本組87例局限性前列腺癌經(jīng)三孔法或四孔法ELRP治療后均取得滿意療效，但入選三孔法ELRP組病人的前列腺體積相對較小，今后仍需進一步擴大病例數(shù)進行療效評估和分析。鑒于三孔法ELRP不僅創(chuàng)傷小,而且還美觀，因而對于體積較小的局限性前列腺癌值得推廣和應用。