何國(guó)俠，張曉東，武慶華

在口腔修復(fù)門診中，游離端牙列缺損是比較常見(jiàn)的口腔疾患，其缺損位于牙列遠(yuǎn)端磨牙區(qū)，喪失了最重要的咀嚼壓力承載，恢復(fù)咀嚼功能則是此類病人義齒修復(fù)的重點(diǎn)，同時(shí)牙基表現(xiàn)為單側(cè)，易造成口腔軟、硬組織的損傷[1]，因此提高咀嚼功能的同時(shí)，減輕基牙負(fù)荷，減緩牙槽嵴吸收，也是游離端牙列缺損修復(fù)的難點(diǎn)[2]。以往傳統(tǒng)的卡環(huán)固位型可摘義齒是修復(fù)游離端牙列缺損最簡(jiǎn)單，最常用的方法，基本滿足了病人對(duì)咀嚼功能的需求。但它的缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)：異物感強(qiáng)，咀嚼效率差，基牙負(fù)荷重，軟硬組織損傷大等[3]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和生活水平的提高，精密附著體的應(yīng)用為這些不足提供了新的方法和思路[4]。它的設(shè)計(jì)更趨靈活，兼具固定義齒和活動(dòng)義齒的部分優(yōu)點(diǎn)，更加穩(wěn)固和美觀,咀嚼效率高,舒適感好，大大提高了病人的滿意度[3]。本研究選取2016-2017年我科收治的38例游離端缺損病人，分析精密附著體義齒對(duì)游離端牙列缺損的修復(fù)效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016-2017年我科就診的游離端牙列缺損病人38例，將其隨機(jī)納入精密附著體義齒修復(fù)組(觀察組)及卡環(huán)固位型可摘義齒修復(fù)組(對(duì)照組)。觀察組19例，其中男10例，女9例，年齡38～69歲，肯氏Ⅰ類12例，肯氏Ⅱ類7例；對(duì)照組19例，其中男11例，女8例，年齡40～71歲，肯氏Ⅰ類10例，肯氏Ⅱ類9例。2組病人缺失部位、肯氏分類等一般臨床資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病人受教育程度均為初中及以上，經(jīng)濟(jì)條件較好，自愿參與，知情同意，臨床資料完整，愿意配合復(fù)診與隨訪，有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。病人全身狀況較好，無(wú)影響本研究的疾病，口腔衛(wèi)生好，均為游離端牙列缺損，缺牙區(qū)牙槽嵴豐滿，局部基牙牙周狀況良好，頜間距正常，咬合關(guān)系較好，其齲壞，殘根殘冠均已完善相應(yīng)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)牙齒松動(dòng)>Ⅰ度，齦間距不足6 mm,牙周炎癥或根尖炎癥未控制，夜磨牙、緊咬牙病人。(2)嚴(yán)重心肺等臟器功能不全者，生活不能自理的老年人殘疾人，及意識(shí)障礙、精神障礙等病人。

1.4 主要材料 精密附著體及配套工具(賽福公司，德國(guó))，玻璃離子水門汀(3M公司，美國(guó))，多層色合成樹(shù)脂牙(賀利氏公司)，塑鋼牙(松風(fēng)公司)，硅橡膠，超硬石膏，排齦線等口腔科常用修復(fù)材料。

1.5 方法

1.5.1 修復(fù)前準(zhǔn)備 2組病人均于修復(fù)前拍攝全景片，并根據(jù)檢查結(jié)果，了解病人余牙牙周狀況、牙槽嵴及軟組織情況并行相應(yīng)的牙周系統(tǒng)治療及殘冠殘根等的根管治療，積極完善修復(fù)前各項(xiàng)相關(guān)準(zhǔn)備工作[5]。

1.5.2 修復(fù)設(shè)計(jì) 對(duì)照組予以卡環(huán)式可摘義齒修復(fù)，取模并進(jìn)行修復(fù)方案設(shè)計(jì)，可采用單臂卡、舌支托、RPI組合式卡環(huán)等固位裝置，觀察組嚴(yán)格依據(jù)病人游離端牙齒缺失數(shù)目，基牙牙周及牙槽嵴狀況選擇不同冠外附著體，基牙通常選擇2顆或2顆以上制作聯(lián)冠及附著體陰極部分，對(duì)于單側(cè)游離缺失2顆磨牙的病人，應(yīng)在其對(duì)側(cè)前磨牙或磨牙設(shè)計(jì)間接固位體，對(duì)于雙側(cè)游離缺失或者單側(cè)缺失3顆以上病人，應(yīng)增設(shè)舌桿或舌板，以增加義齒穩(wěn)定性，并行功能性印模及緩沖型冠外附著體修復(fù)[6]。所有臨床治療、修復(fù)工作均由同一組醫(yī)師完成。

1.5.3 修復(fù)方法 對(duì)照組：常規(guī)牙體制備取模，超硬石膏灌模，記錄頜位關(guān)系，送加工廠制作義齒，臨床試戴：觀察義齒就位情況,調(diào)整咬合，排除黏膜壓痛及基托邊過(guò)度伸展。囑病人初戴義齒注意及保養(yǎng)事項(xiàng)[7]。觀察組：排齦線排齦，基牙以烤瓷冠標(biāo)準(zhǔn)完善預(yù)備,基牙舌腭側(cè)需額外磨除約0.5 mm以保障舌側(cè)支持壁強(qiáng)度和厚度。再次排齦，硅橡膠取模，超硬石膏灌模，記錄頜位關(guān)系，制作臨時(shí)冠，模型送加工廠?？敬陕?lián)冠及精密附著體陰極部分制作完成后口內(nèi)試戴,確認(rèn)烤瓷冠完全就位，邊緣密合性好、鄰接緊密，調(diào)磨咬合后戴入基牙上不予粘固,硅橡膠二次印模,并對(duì)游離端牙槽嵴實(shí)施功能性壓力印模,超硬石膏灌模，再次記錄頜位關(guān)系后送加工義齒活動(dòng)部分，將制作好的附著體固定部分和支架口內(nèi)試戴調(diào)牙合后，烤瓷聯(lián)冠粘固，支架同時(shí)就位。囑病人連續(xù)戴用24 h后如有不適及時(shí)復(fù)診，并口腔衛(wèi)生宣教。

1.5.4 隨訪復(fù)查 所有病人修復(fù)治療1年后復(fù)查，進(jìn)行主觀滿意度調(diào)查以及客觀臨床檢查。滿意度調(diào)查使用我科自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表。主觀感覺(jué)包括：美觀性、舒適度、語(yǔ)言功能，固位效果，咀嚼功能等；臨床檢查項(xiàng)目：病人口腔衛(wèi)生狀況、義齒固位穩(wěn)定性、咬合關(guān)系、基牙牙體牙周狀況、缺牙區(qū)軟硬組織狀況、烤瓷牙崩瓷、基托折裂、牙槽骨吸收情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況等。咀嚼效率測(cè)定方法、固位穩(wěn)定性及牙周狀況等指標(biāo)評(píng)定方法及指標(biāo)均參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]。

1.5.5 病人主觀滿意率標(biāo)準(zhǔn) (1)滿意：主觀上美觀舒服，假牙不松動(dòng)，能嚼爛食物，牙齒無(wú)疼痛，黏膜無(wú)壓痛，牙托內(nèi)無(wú)存積食物。(2)基本滿意：主觀上有異物感，假牙偶有松脫，牙托內(nèi)少量食物存積，黏膜有壓痛，基托調(diào)磨后緩解。(3)不滿意：主觀上感覺(jué)不美觀，異物感強(qiáng)，穩(wěn)定性差，嚼不爛食物，食物嵌塞嚴(yán)重，黏膜壓痛并多次調(diào)磨未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，烤瓷牙崩瓷等。根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組病人的修復(fù)體進(jìn)行病人滿意度評(píng)價(jià)。滿意和一般滿意納入總滿意率中。

1.5.6 臨床修復(fù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)優(yōu)：病人口腔衛(wèi)生好，義齒潔凈光亮，基牙無(wú)松動(dòng)，烤瓷冠頸緣密合無(wú)崩瓷，牙周無(wú)炎癥，義齒固位穩(wěn)定性好，咬合接觸良好，黏膜無(wú)紅腫壓痛，影像學(xué)檢查基牙牙周膜無(wú)明顯改變，根尖周無(wú)異常，牙槽骨無(wú)吸收。(2)良：義齒外觀良好，固位尚好，食物有輕度的嵌塞，少數(shù)病人局部黏膜有輕度的疼痛感;經(jīng)過(guò)調(diào)磨及治療后，上述癥狀得以改善或解決。(3)差：基牙有明顯的牙體牙周炎癥、根折、松動(dòng)>Ⅱ度，烤瓷聯(lián)冠崩瓷，義齒部件斷裂影響固位穩(wěn)定，義齒翹動(dòng)松脫或或黏膜壓痛反復(fù)調(diào)改無(wú)效者[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

結(jié)果

2.1 2組病人臨床修復(fù)效果比較 觀察組咀嚼效果和食物嵌塞優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 2組病人滿意度比較 術(shù)后隨訪1年，失訪者0例。結(jié)果顯示觀察組不滿意1例為黏膜壓痛反復(fù)磨改無(wú)效，返廠重做義齒活動(dòng)部分)，其中11例曾佩戴過(guò)卡環(huán)固位義齒的病人評(píng)價(jià)精密附著體義齒比傳統(tǒng)卡環(huán)固位義齒在美觀度、舒適度、固位及咀嚼效果方面滿意度高，在語(yǔ)言方面無(wú)明顯差異。對(duì)照組基本滿意的5例病人評(píng)價(jià)卡環(huán)固位的活動(dòng)義齒初戴時(shí)有輕度異物感，部分語(yǔ)言發(fā)音稍受影響，美觀效果一般，穩(wěn)固性和咀嚼效果尚好；不滿意的6例病人訴牙托面積過(guò)大，嚼不爛食物，食物嵌塞，固位力降低等不良情況。觀察組滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人滿意率比較(n)

3 討論

游離端牙缺失在口腔臨床診療中比較常見(jiàn)，當(dāng)各種原因造成牙缺失后，破壞了咀嚼器官的完整性，不僅影響病人的面容發(fā)音咀嚼功能，更是嚴(yán)重影響病人口頜系統(tǒng)，消化系統(tǒng)及心理健康。因其末端游離，后牙缺失，單端基牙及缺牙區(qū)軟硬組織易損傷等特點(diǎn)，大大增加了修復(fù)的困難?，F(xiàn)有的修復(fù)方式有傳統(tǒng)的活動(dòng)修復(fù)、種植修復(fù)、固定活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)等類型[9]。種植義齒是目前修復(fù)此類牙列缺損的首選方案，但該方案修復(fù)周期長(zhǎng)，屬于有創(chuàng)操作，并常因局部解剖因素，修復(fù)費(fèi)用及病人身體狀況等條件所限，其使用受到一定程度的限制[10]。

目前臨床上仍有一部分病人受限于自身健康狀況或經(jīng)濟(jì)條件,仍選用傳統(tǒng)的可摘局部義齒修復(fù)游離端牙缺失。此法簡(jiǎn)便衛(wèi)生，設(shè)計(jì)靈活，磨除牙體組織少，適用范圍廣，通過(guò)卡環(huán)和基托將義齒固定在口腔內(nèi)，部分恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能及缺損組織解剖形態(tài)，易于修理及增補(bǔ)。但其不足也不容忽視：義齒體積大，美觀效果差，咬合力不足，牙托內(nèi)易存積食物殘?jiān)?，需反?fù)摘戴清洗，義齒固位穩(wěn)定性差，影響余留牙及缺牙區(qū)軟硬組織健康等。

近年來(lái)，附著體義齒因其兼具活動(dòng)義齒和固定義齒的一些優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于游離端缺牙修復(fù)中。附著體義齒其陰性結(jié)構(gòu)通過(guò)聯(lián)冠形式固定于基牙上，基牙因聯(lián)冠的保護(hù)，不易齲壞。對(duì)于輕度松動(dòng)的基牙亦有牙周夾板的作用，同時(shí)無(wú)金屬暴露，美觀效果好；其陽(yáng)性部分與義齒相連，兩者之間靠不同的結(jié)合形式形成固位力并持久保持，使病人自覺(jué)舒適，穩(wěn)固性好,咀嚼效能高。同時(shí)其支點(diǎn)接近于牙體長(zhǎng)軸并靠近齦方，咬合力可以沿基牙牙體長(zhǎng)軸傳導(dǎo)，同時(shí)基牙舌側(cè)設(shè)置對(duì)抗臂，可減小基牙所受的扭力，更好的保護(hù)基牙牙周組織的健康。在前牙區(qū)如果基牙有扭轉(zhuǎn)，齲壞，色澤等問(wèn)題時(shí)可以通過(guò)附著體改善基牙的外形和色澤，達(dá)到美觀效果[11]。觀察組咀嚼效果和食物嵌塞優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組中卡環(huán)固位力下降，咀嚼效果差，嵌塞食物，基牙偶有酸疼等不良狀況多見(jiàn)，與謝煜庭等[12]研究結(jié)果一致。不足的是，本次研究的病例為游離端缺牙病人，選擇范圍局限，病例樣本量少，隨訪時(shí)間短，這些情況在今后的研究和臨床應(yīng)用中還需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

綜上所述，精密附著體應(yīng)用于游離端牙列缺損能夠更好的保護(hù)穩(wěn)定基牙,并且咀嚼效果好，病人滿意度高。但是精密附著體義齒在實(shí)際應(yīng)用中也會(huì)存在一些問(wèn)題,比如：烤瓷牙崩瓷、基牙齦緣炎、繼發(fā)齲、固位力下降，制作成本高等問(wèn)題[13]。因此，在實(shí)際臨床工作中，要加強(qiáng)與病人的溝通，根據(jù)病人的現(xiàn)實(shí)條件及要求，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，提高修復(fù)效果。