任三姐，汪 萍，陳界石，駱 宏

隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的改變，即二胎政策的執(zhí)行，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)(即二次剖宮產(chǎn))數(shù)量急劇增加。硬膜外麻醉是產(chǎn)科最常用麻醉方法之一，優(yōu)點(diǎn)是安全性高，并發(fā)癥較少；缺點(diǎn)是起效較慢，阻滯不全，多次進(jìn)行硬膜外麻醉的病人尤其明顯。研究[1-2]顯示，阿片類(lèi)藥物和局麻藥物聯(lián)合使用可以增強(qiáng)麻醉效果，但現(xiàn)對(duì)其安全性仍存有顧慮。舒芬太尼禁止靜脈使用于產(chǎn)科麻醉，更多是使用于分娩鎮(zhèn)痛，原因是舒芬太尼靜脈注射后胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)速率快，胎兒臍靜脈與母體靜脈血藥濃度比值達(dá)到0.81；且嬰兒的舒芬太尼血漿蛋白結(jié)合率低，游離濃度高，半衰期延長(zhǎng)，硬膜外注射舒芬太尼血漿濃度可在數(shù)分鐘內(nèi)到達(dá)高峰,可能使嬰兒發(fā)生呼吸抑制[3-4]。本研究探討硬膜外麻醉情況下舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因的麻醉效果及其對(duì)胎兒呼吸的影響，為臨床用藥提供參考。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇瘢痕子宮再次妊娠足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦40例，年齡27～40歲，體質(zhì)量59～95 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為舒芬太尼+羅哌卡因組(S組)和羅哌卡因組(R組)，各20例。所有產(chǎn)婦均不用術(shù)前藥物，無(wú)局麻藥和阿片類(lèi)藥物禁忌證，至少一次椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)史。排除合并妊娠期高血壓綜合癥、子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫等及其他嚴(yán)重疾患。2組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)中出血量和輸液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 麻醉方法 入室后監(jiān)測(cè)上肢無(wú)創(chuàng)血壓、心率(HR)、心電圖和經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)，建立上肢靜脈輸液通路，于30 min內(nèi)靜脈快速輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL。病人取左側(cè)屈膝臥位，首選L1～2間隙穿刺，如遇穿刺失敗則替換為L(zhǎng)2～3間隙穿刺，向頭側(cè)置管4 cm，試驗(yàn)劑量2%鹽酸利多卡因3 mL勻速注入。5 min后證實(shí)在硬膜外腔內(nèi)則注入手術(shù)量局麻藥物，S組硬膜外腔注入0.75%甲磺酸羅哌卡因10 mL混合舒芬太尼10 μg；R組硬膜外腔注入0.75%甲磺酸羅哌卡因10 mL，2組均在60 s內(nèi)將藥液?jiǎn)未蝿蛩僮⑷耄却樽砥矫婀潭ê笳{(diào)整手術(shù)床為左傾30°。術(shù)中如因牽拉反應(yīng)或疼痛使病人不適可給予哌替啶50 mg；收縮壓低于90 mmHg時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10 mg；HR<50次/分時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg；HR>120次/分時(shí)靜脈注射艾司洛爾10 mg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 硬膜外腔注藥后30 min內(nèi)采用針刺法測(cè)定麻醉感覺(jué)阻滯平面并記錄。記錄2組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間(從注藥后至感覺(jué)阻滯平面達(dá)T10的時(shí)間)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(從給藥開(kāi)始到切口出現(xiàn)疼痛的時(shí)間)、麻醉中不良反應(yīng)(心動(dòng)過(guò)緩、嘔吐、寒戰(zhàn)、瘙癢、惡心、低血壓等)及新生兒娩出后1 min、5 min Apgar評(píng)分，新生兒娩出后1、2、3、4、5 min右腕橈動(dòng)脈SpO2，采集新生兒出生即刻臍靜、動(dòng)脈血，采用GEM 3500型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.4 麻醉效果評(píng)價(jià) 從牽拉反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果及肌松三方面進(jìn)行評(píng)定麻醉效果。優(yōu)：產(chǎn)婦術(shù)中未出現(xiàn)牽拉感和疼痛感，肌肉松弛情況良好；良：產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)輕度牽拉感及輕微疼痛感，肌肉較松弛；差：產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的牽拉感和明顯的疼痛感，肌肉緊張，需靜脈輔助用藥或加用局麻藥物。所有的靜脈輔助用藥均在新生兒分娩后使用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 S組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間明顯短于R組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于R組(P<0.01)，麻醉效果優(yōu)于R組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。術(shù)中S組需靜脈注射哌替啶4例(20.00%)，R組11例(55.00%)，且其中2例需追加哌替啶25 mg。2組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

分組麻醉起效時(shí)間/min麻醉持續(xù)時(shí)間/min麻醉效果優(yōu) 良 差 S組7.7±1.2362±871163R組9.9±2.0271±62 488t4.223.812.36?P<0.01<0.01<0.05

*示uc值

表3 2組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)比較(n)

2.2 2組新生兒相關(guān)指標(biāo)比較 2組新生兒娩出后1 min、5 min Apgar評(píng)分和1、2、3、4、5 min右橈動(dòng)脈SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)，新生兒出生即刻臍靜脈、臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，2組pH值、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)、乳酸濃度(Lac)、HCO3-、剩余堿(BE)差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表5)。

3 討論

我國(guó)計(jì)劃生育政策的改革，增加了產(chǎn)科病人數(shù)量和二次剖宮產(chǎn)數(shù)量，對(duì)麻醉也提出了更高的要求。

表4 2組新生兒Apgar評(píng)分和SpO2比較

表5 2組新生兒出生即刻臍靜脈、臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

因考慮母嬰安全，剖宮產(chǎn)手術(shù)首選椎管內(nèi)麻醉，其中硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常選用的方法之一。由于硬膜外麻醉本身可能存在麻醉阻滯不全，特別是第一次麻醉后的硬膜外腔粘連致使硬膜外麻醉阻滯不全的發(fā)生率及麻醉失敗率增加；并且首次剖宮產(chǎn)后，無(wú)論橫縱切口均可能存在腹壁粘連和腹腔粘連、解剖層次改變，因而致二次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度增加。如果麻醉鎮(zhèn)痛不全，腹壁肌肉緊張，牽拉反應(yīng)強(qiáng)烈將給手術(shù)帶來(lái)困難。硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)藥物可以縮短麻醉起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，完善麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，S組麻醉起效時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉優(yōu)良率提高，進(jìn)而有助于保障病人手術(shù)安全和手術(shù)操作順利進(jìn)行。其原因可能在于，一方面舒芬太尼脂溶性高,易穿透脂質(zhì)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,作用于脊髓組織或更高中樞的阿片受體,產(chǎn)生迅速?gòu)?qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用；另一方面舒芬太尼可與局麻藥產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)局麻藥的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果。

臍血血?dú)夥治瞿軌蛎舾?、定量與定性分析組織缺氧、酸堿失衡實(shí)際狀況,在胎兒反應(yīng)抑制狀態(tài)尚未出現(xiàn)前,血?dú)夥治黾纯梢员憩F(xiàn)出異常[5]。臍靜脈血?dú)庵挡粌H反映胎兒娩出前機(jī)體內(nèi)的血?dú)饧八釅A代謝狀態(tài)，還反映胎盤(pán)功能和胎兒情況。胎兒缺氧時(shí)pH、PO2降低，PCO2、BE、HCO3-升高。臍動(dòng)脈pH值<7.1時(shí)，隨著pH值降低，出現(xiàn)窒息和內(nèi)臟并發(fā)癥比率也逐步升高[6]。并且隨著臍血pH值的降低，Apgar評(píng)分4～7分、<4分出現(xiàn)率均逐漸升高，新生兒發(fā)生窒息的可能性增大[7]。本研究結(jié)果顯示，S組pH、PCO2、PO2、Lac、HCO3-、BE均在正常水平范圍內(nèi)，與R組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胎兒未發(fā)生宮內(nèi)酸堿代謝紊亂、缺氧、二氧化碳蓄積、乳酸堆積等情況，提示舒芬太尼進(jìn)入血液循環(huán)較少，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒呼吸氧合、酸堿內(nèi)環(huán)境無(wú)明顯影響。

Apgar評(píng)分及SpO2反映了新生兒出生后的呼吸氧合情況，Apgar評(píng)分是新生兒娩出后根據(jù)HR、呼吸、皮膚顏色、肌張力及運(yùn)動(dòng)、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分。研究[8]顯示，硬膜外使用1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼不影響新生兒Apgar評(píng)分。有學(xué)者[9]認(rèn)為硬膜外注入舒芬太尼后母體血藥濃度很低，胎兒接觸更少，對(duì)新生兒神經(jīng)行為評(píng)分及呼吸功能影響較小。本研究結(jié)果顯示，2組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異，1、2、3、4、5 min右橈動(dòng)脈SpO2亦均在正常范圍內(nèi)，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)硬膜外使用舒芬太尼通過(guò)硬膜外腔進(jìn)入血液循環(huán)少，透過(guò)胎盤(pán)屏障對(duì)胎兒影

響有限，新生兒未見(jiàn)明顯呼吸抑制，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分也無(wú)影響。

綜上，產(chǎn)婦使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，可有效增強(qiáng)麻醉效果，提高麻醉質(zhì)量，且對(duì)胎兒的氧合、酸堿代謝無(wú)不良影響，對(duì)娩出后的新生兒呼吸無(wú)明顯抑制，值得臨床推廣。