張秀芳，胡 健，馬金秋，劉景萍

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見的疾病，據(jù)報道，4%～8%的成年人可通過觸診觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，其中女性發(fā)病率較男性高，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，在兒童時期有頸部放射治療史或碘缺乏地區(qū)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率更高[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)大部分為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)占1%～5%。甲狀腺良性結(jié)節(jié)也并非可以不治療，其中3%～5%的良性結(jié)節(jié)有惡變可能，較大的甲狀腺良性結(jié)節(jié)不僅會影響美觀，甚至可能壓迫氣管導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方式是外科手術(shù)切除，但手術(shù)切除可能會產(chǎn)生如喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減低、切口不美觀等并發(fā)癥。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)漸漸成為替代傳統(tǒng)甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的一種治療手段。有文獻(xiàn)證明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、切除率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[2]。但對于該治療方法在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的術(shù)后甲狀腺功能及激素水平文獻(xiàn)報道較少見。本文回顧性分析175例甲狀腺良性結(jié)節(jié)的病人術(shù)前及術(shù)后臨床資料，評價超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的甲狀腺激素水平及安全性影響，以便為臨床提供有效的治療依據(jù)，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2018年1月收治的175例甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人，按照手術(shù)方式分為觀察組和對照組，觀察組病人均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)，對照組病人則采用傳統(tǒng)的甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)。2組一般資料比較均具有可比性(見表1)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺活檢病理結(jié)果為甲狀腺良性腫瘤者。(2)年齡>18周歲。(3)簽署知情同意書者。(4)能夠按期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未簽署知情同意書者。(2)不配合治療者。(3)合并有嚴(yán)重疾病如心臟、腦及肝腎功能疾病者。(4)甲狀腺惡性腫瘤者。(5)臨床資料不全者。

表1 2組病人一般資料比較

1.3 治療方法 所有病人治療前均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，確定病人有無手術(shù)禁忌證。行甲狀腺彩超等相關(guān)檢查確定甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量及血供情況。查甲狀腺相關(guān)組織自身抗體及激素水平等。對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢確定其病理分型。確定病人有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌證后，對照組采用常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除術(shù)。病人取仰臥位，全麻后與胸骨切跡上2～3 cm做3～5 cm橫行切口，依次分離皮下組織、頸部肌肉，觀察甲狀腺病變位置，確定病變位置后切除甲狀腺結(jié)節(jié)，止血，保留并縫合甲狀腺被膜，放置引流裝置并依次縫合切口。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，具體步驟如下：病人取仰臥位，充分保留頸部，使用超聲再次對甲狀腺組織進(jìn)行探查，以確認(rèn)甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、部位、血供等情況，防止術(shù)中損傷甲狀腺周圍組織、血管及神經(jīng)。于結(jié)節(jié)周圍組織注射一定量的0.9%氯化鈉注射液，在甲狀腺組織與頸動脈鞘直接形成液體隔離帶，以盡可能保護(hù)頸動脈。確定皮膚穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)左微小切口，在超聲引導(dǎo)下將微波針刺入結(jié)節(jié)。消融相關(guān)參數(shù)設(shè)定為中心溫度80～85 ℃，功率30 W，時間45 s。在超聲的持續(xù)引導(dǎo)下將穿刺針自上而下、由內(nèi)向外、由深至淺進(jìn)行多點(diǎn)消融。消融結(jié)束后對消融部位進(jìn)行超聲探查，仔細(xì)判斷消融是否完全，對未完全消融部位進(jìn)行補(bǔ)充消融。

1.4 觀察指標(biāo) (1)良性結(jié)節(jié)的手術(shù)切除率。(2)術(shù)前TSH、FT3、FT4濃度。(3)術(shù)后TSH、FT3、FT4濃度。(4)術(shù)后并發(fā)癥(如術(shù)后呼吸困難、甲狀腺功能低下、飲水嗆咳、切口瘢痕增生等)。(5)術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)前、術(shù)后甲狀腺功能比較 治療前,2組病人TSH、FT3 和FT4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療后TSH濃度明顯高于治療前(P<0.01)，F(xiàn)T3和FT4水平明顯低于治療前(P<0.01)；且對照組病人TSH水平明顯高于觀察者(P<0.01)，F(xiàn)T3 和FT4水平明顯低于觀察者(P<0.01)(見表2)。

2.2 2組病人術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后呼吸困難1例，對照組3例；觀察組甲狀腺功能低下3例，對照組12例；觀察組切口瘢痕增生2例，對照組7例；觀察組飲水嗆咳0例，對照組3例；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生6例，發(fā)生率6.1%，對照組25例，發(fā)生率31.2%。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.52，P<0.01)。

3 討論

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)是在臨床中常見的疾病，其中甲狀腺結(jié)節(jié)95%為良性結(jié)節(jié)。但甲狀腺良性結(jié)節(jié)對人體的危害性仍是存在的，在良性結(jié)節(jié)中3%～5%有惡變可能，且隨著良性結(jié)節(jié)的增大，正常的甲狀腺組織受到壓迫，血供受到影響，正常的甲狀腺功能由此受損。以往甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方式是傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)治療有多種弊端，如切口不美觀、術(shù)后易甲狀腺功能低下、易迷走神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥。近年來興起的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有創(chuàng)傷小、切口小、并發(fā)癥少、安全性高等多種優(yōu)勢，漸漸成為替代傳統(tǒng)手術(shù)療法的一種新方式[3]。

表2 2組治療前后甲狀腺激素水平比較

組內(nèi)比較**P<0.01

微波消融的原理是以消融電極產(chǎn)生微波[4]，微波使組織內(nèi)的帶電粒子高速運(yùn)動并互相摩擦產(chǎn)生熱量，當(dāng)微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)時，在超聲的引導(dǎo)下，微波消融電極準(zhǔn)確刺入靶組織，發(fā)射微波并使周圍甲狀腺組織溫度升高至60 ℃以上，甲狀腺組織內(nèi)蛋白質(zhì)變性壞死，腫瘤細(xì)胞被殺死。微波消融之所以精確，是由于其不僅在超聲引導(dǎo)下，還可以通過控制消融范圍、時間、功率以調(diào)整消融范圍，此外，術(shù)前注射的液體隔離帶會對周圍的正常組織、血管、神經(jīng)提供保護(hù)。

在常規(guī)的外科甲狀腺切除術(shù)后，由于腺體組織的損傷和甲狀腺血供的改變，常常會導(dǎo)致甲狀腺功能的紊亂，具體可能表現(xiàn)為TSH的升高，F(xiàn)T3和FT4水平下降，病人由于甲狀腺功能的減退，常常需要服用優(yōu)甲樂等藥物替代治療[5]。本研究中，對照組采用傳統(tǒng)的手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后TSH由(2.29±1.32)mIU/L升高至(3.04±1.56) mIU/L，而FT3由(5.76±1.23)mmol/L下降至(4.79±1.35)mmol/L，F(xiàn)T4由(17.96±2.53)mmol/L下降至(15.74±2.33)mmol/L，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，傳統(tǒng)的外科切除術(shù)可能對甲狀腺功能產(chǎn)生影響。

本研究觀察組中術(shù)后TSH、FT3、FT4的水平分別為(2.33±1.32) mIU/L、(5.64±1.20)mmol/L、17.01±2.69(mmol/L)，與術(shù)前相比無明顯變化，說明微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對甲狀腺功能的保護(hù)要優(yōu)于傳統(tǒng)外科切除術(shù)。一方面是由于微波消融較傳統(tǒng)手術(shù)更為精確的定位病灶，在超聲的引導(dǎo)下，穿刺針僅穿透很少的甲狀腺正常組織而到達(dá)病灶范圍，做到盡可能小的損傷正常甲狀腺組織。另一方面，微波消融通過熱效應(yīng)來達(dá)到對靶組織的完全破壞變性，靶組織壞死后產(chǎn)生的殘留激素或壞死因子相對較少[6-7]。此外，液體隔離帶也會為正常的甲狀腺組織，周圍血管、神經(jīng)提供有效的保護(hù)。超聲引導(dǎo)下微波消融治療老年人良性結(jié)節(jié)較傳統(tǒng)手術(shù)更為安全有效，且病人耐受性較好，可能與老年人心肺功能減低而手術(shù)耐受性減低，麻醉風(fēng)險升高有關(guān)，而微波消融術(shù)可以避免此風(fēng)險。

有文獻(xiàn)報道[8]，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)成功率和傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)成功率相當(dāng)。也有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，傳統(tǒng)手術(shù)治療較微波消融術(shù)治療，病人住院時間更長，術(shù)中出血和總的并發(fā)癥更多。本研究中2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明微波消融術(shù)后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)組。本研究接受微波消融的90例病人中，有36例出現(xiàn)暫時性頸部腫脹感，可能與術(shù)前注射液體隔離帶有關(guān)，術(shù)后1周，此腫脹感均不同程度的緩解。有研究表明[10]，微波消融術(shù)可能會導(dǎo)致喉返神經(jīng)一過性的熱損傷，可能由于消融電極的熱效應(yīng)有關(guān)，但此類損傷為可逆性的，大多數(shù)病人喉返神經(jīng)功能會恢復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)有很好的臨床療效，在甲狀腺功能的保護(hù)上，要優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，在術(shù)后并發(fā)癥方面，微波消融的并發(fā)癥要小于傳統(tǒng)手術(shù)治療，因此，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)是可以替代傳統(tǒng)手術(shù)方式的一種療法，值得應(yīng)用和推廣。