陳 亮，汪 濤，張智勇

Pilon骨折定義為脛骨遠(yuǎn)端1/3并且累及干骺端和脛距關(guān)節(jié)面的骨折，發(fā)病率約占下肢骨折的1%，脛骨遠(yuǎn)端骨折的7%。Pilon骨折多為高能量損傷，且因脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋較少，術(shù)后容易發(fā)生如切口壞死感染、內(nèi)固定物外露等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，故如何更好的治療Pilon骨折得到了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。Pilon骨折的治療方法多種多樣，包括保守治療和手術(shù)治療等，手術(shù)治療方法包括外固定架、髓內(nèi)釘、接骨板等，均各有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此對(duì)于Pilon骨折，哪種治療方法更好，并未達(dá)成共識(shí)。關(guān)于Pilon骨折的手術(shù)入路的選擇，傳統(tǒng)的內(nèi)外側(cè)雙切口仍然是主流，但隨著對(duì)Pilon骨折的進(jìn)一步的研究認(rèn)識(shí)和脛骨前外側(cè)鋼板的研究應(yīng)用，脛前外側(cè)入路逐漸被廣大學(xué)者認(rèn)識(shí)和研究[2]，脛前外側(cè)入路的優(yōu)勢在于：(1)可以很好的暴露脛骨的下關(guān)節(jié)面，特別是下脛腓聯(lián)合、前踝及關(guān)節(jié)面的前外側(cè)的Chaput骨塊，能夠在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，利于骨折的復(fù)位；(2)前外側(cè)入路可更好的保護(hù)軟組織，減少軟組織剝離，同時(shí)降低腓淺神經(jīng)損傷的可能性[3]；(3)單一切口同時(shí)處理脛骨和腓骨骨折，簡化了手術(shù)流程。但目前Pilon骨折前外側(cè)入路的研究仍相對(duì)較少?；诖藘?yōu)勢，我們連續(xù)對(duì)28例Pilon骨折病人分別采用前外側(cè)入路及內(nèi)外側(cè)入路治療，對(duì)比分析脛前外側(cè)入路與內(nèi)外側(cè)入路治療Pilon骨折的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、療效及安全性等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年10月我科收治的Pilon骨折病人共28例，其中男18例，女10例，年齡24～63歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)其受傷機(jī)制和關(guān)節(jié)面的主要損傷部位為外翻型的Pilon 骨折；(2)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病等；(2)Gustilo ⅢA以上嚴(yán)重開放性骨折、骨筋膜室綜合征或合并其他部位骨折者；(3)病理性骨折或二次骨折者；(4)關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)嚴(yán)重粉碎塌陷的Pilon骨折。

將28例病人隨機(jī)分為脛前外側(cè)入路組(A組)與傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)入路(B組)，各14例。A組中男8例，女6例，年齡30～62歲；其中交通傷10例，高處墜落傷3例，運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷1例；3例為開放性骨折，余為閉合性骨折，但均存在不同程度軟組織損傷；開放性骨折中，2例為Gustilo Ⅱ型，1例為Gustilo ⅢA型，均入院后急診予以清創(chuàng)縫合術(shù)；骨折AO分型：AO/OTA43-C2型4例，AO/OTA43-C3型10例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型9例。B組中男10例，女4例，年齡24～63歲；其中交通傷8例，高處墜落傷4例，運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷2例；2例為開放性骨折，余為閉合性骨折，但均存在不同程度軟組織損傷；開放性骨折中，1例為Gustilo Ⅱ型，1例為Gustilo ⅢA型，均入院后急診予以清創(chuàng)縫合術(shù)；骨折AO分型：AO/OTA43-C2型3例，AO/OTA43-C3型11例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型10例。2組病人年齡、性別、受傷機(jī)制及分型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

28例病人中26例均及時(shí)行跟骨牽引以盡可能恢復(fù)患肢長度[3]、促進(jìn)骨折穩(wěn)定以早期消腫，2例開放性骨折行跨關(guān)節(jié)外固定架固定。受傷至就診入院時(shí)間為1～18 h，入院至手術(shù)治療時(shí)間為7～15 d。

1.2 手術(shù)方法 2組病人均由同一組醫(yī)生所完成。A組:麻醉方法選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取仰臥位，予以適度墊高患肢。切口選擇時(shí)，平行于腓骨前緣，遠(yuǎn)端走向第4跖骨基底，近端根據(jù)脛骨干骺端的骨折受累長度，呈類“L”的弧形。合并腓骨骨折者首先行腓骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位與固定，向后沿深筋膜暴露骨折端，通過手法牽引及鉗夾復(fù)位骨折，根據(jù)骨折位置及粉碎程度選擇鎖定解剖接骨板或重建接骨板固定?；謴?fù)腓骨正常的力線與長度后，予以復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折。予腓骨上緣切開伸肌上支持帶，使用 Hoffman拉鉤將脛前軟組織包括血管、神經(jīng)等向內(nèi)牽開，顯露脛骨遠(yuǎn)端前及前外側(cè)面，游離時(shí)應(yīng)保存全層皮瓣再分離皮下組織，注意保護(hù)骨膜。暴露充分后予以復(fù)位脛骨骨折塊，注意內(nèi)踝、后踝及前外側(cè)骨塊，內(nèi)踝、后踝骨塊必要時(shí)可予以克氏針輔助閉合復(fù)位、加壓螺釘或克氏針固定。予以“L”形脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定解剖接骨板固定。若干骺端缺損嚴(yán)重，必要時(shí)可予以植骨，可采用自體髂骨或同種異體骨。本研究中共6例病人術(shù)中取髂骨植骨。注意相關(guān)軟組織的修復(fù)，如伸肌上支持帶、下脛腓前韌帶等，通過C臂機(jī)透視以確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿意后，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，置負(fù)壓引流管后關(guān)閉傷口。典型病例術(shù)前及術(shù)后X-Ray見圖1。

B組：合并腓骨骨折者首先行腓骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位與固定，取后外側(cè)切口，復(fù)位骨折后采用鎖定解剖接骨板或重建接骨板固定。再與外側(cè)切口間距>7 cm，于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作長4～5 cm弧形切口，暴露關(guān)節(jié)面。復(fù)位骨折，采用克氏針輔助復(fù)位及臨時(shí)固定后，經(jīng)皮插入合適長度的LCP接骨板，再予接骨板近端切口擰入鎖釘，遠(yuǎn)近端各擰入3～4枚雙皮質(zhì)螺釘固定。余步驟同A組。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后根據(jù)骨折端穩(wěn)定情況予以1～3周的支具外固定。外固定期間囑其加強(qiáng)足趾及余關(guān)節(jié)功能鍛煉。抬高患肢，予以抗凝、消腫等對(duì)癥支持治療。拆除外固定后，囑其加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉。 術(shù)后第1、2、3、4、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，此后必要時(shí)每年隨訪1次。行X線檢查及指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉。要求病人至少3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，3個(gè)月后根據(jù)X線片及查體情況決定患肢負(fù)重時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 詳細(xì)記錄病人切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，骨折復(fù)位情況應(yīng)用Burwell-Charnley 影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。隨訪時(shí)記錄病人骨折愈合時(shí)間，療效評(píng)估以末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能情況為準(zhǔn)，踝關(guān)節(jié)功能采用Tornetta提出的Pilon骨折臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及Barid-Jackson評(píng)分法進(jìn)行功能評(píng)價(jià)：Pilon骨折臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)疼痛情況、屈伸角度及內(nèi)外翻角度，分為優(yōu)、良、可、差；Barid-Jackson評(píng)分法總分為95分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。并對(duì)比2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況及骨折愈合情況比較 2組病人解剖復(fù)位率、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組切口長度明顯短于B組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯低于B組，(P<0.01)(見表1、2)。

表1 2組病人骨折復(fù)位情況比較

表2 2組病人手術(shù)情況及骨折愈合情況比較

*示t′值

2.2 2組病人臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 28例病人隨診4～18(7.5±1.7)個(gè)月，骨折均獲得愈合，其中A組發(fā)生術(shù)后切口感染1例，關(guān)節(jié)強(qiáng)直1例；B組發(fā)生切口感染5例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。2組病人關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組病人Barid-Jackson評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

*示t′值

3 討論

脛前外側(cè)入路與內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路相比，因其僅為單切口治療Pilon骨折，故其切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后引流量均明顯低于內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。我們采用Tornetta提出的Pilon骨折臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪過程中的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要從疼痛、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和成角畸形等三方面來評(píng)估療效[4]。脛前外側(cè)入路組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為85.7%，高于內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組，說明脛前外側(cè)入路組治療Pilon骨折有助于病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Pilon骨折治療并發(fā)癥較多，前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合入路操作時(shí)需要廣泛的剝離骨膜[5]，因此會(huì)增加骨折端血運(yùn)的破壞，影響骨折周圍軟組織的修復(fù)和骨折的愈合，再加上內(nèi)固定物的使用，更容易導(dǎo)致術(shù)后傷口的感染壞死、內(nèi)固定物的暴露等[6]。眾多學(xué)者均報(bào)道了與Pilon骨折手術(shù)治療相關(guān)的較高的軟組織并發(fā)癥發(fā)生。BEAR等[7]評(píng)估了Pilon骨折手術(shù)治療軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率較高，其中包括傷口破裂、深部軟組織感染、骨髓炎及淺表傷口感染等。而脛骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)區(qū)域具有更好的軟組織覆蓋，且能夠直接暴露前外側(cè)關(guān)節(jié)面，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，14例病人予以脛前外側(cè)入路治療后，所有病人骨折均獲愈合，術(shù)后無嚴(yán)重的骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生，僅發(fā)生術(shù)后切口感染1例，關(guān)節(jié)強(qiáng)直1例，較聯(lián)合入路明顯減少，說明了脛前外側(cè)入路在減少術(shù)后并發(fā)癥上的優(yōu)勢。

然而，本研究中經(jīng)脛前外側(cè)入路也有術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，包括腓淺神經(jīng)損傷、脛前血管損傷等。脛前外側(cè)切口容易損傷發(fā)自腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的踝支，腓淺神經(jīng)于小腿下端分為2支，且時(shí)有變異，故有損傷腓淺神經(jīng)的可能，損傷后病人感覺、運(yùn)動(dòng)差異較大。故行此切口時(shí)，首先要明確腓淺神經(jīng)解剖層次，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腓淺神經(jīng)橫跨外踝，予以游離神經(jīng)，橡皮條牽引保護(hù)，切勿過度或暴力牽拉，在神經(jīng)周邊應(yīng)盡量少用電刀及電凝，在充分保護(hù)神經(jīng)的前提下復(fù)位固定骨折。若發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷，應(yīng)立即予以修復(fù)神經(jīng)。

脛前外側(cè)入路被稱為是踝關(guān)節(jié)的萬能入路，指其可較大范圍顯露踝關(guān)節(jié)。脛骨遠(yuǎn)端皮膚血運(yùn)主要分為三區(qū)，包括脛前、脛后和腓動(dòng)脈區(qū)，脛前外側(cè)入路切口位于脛骨嵴與腓骨之間，故位于脛前動(dòng)脈與腓動(dòng)脈供養(yǎng)區(qū)之間，其皮瓣壞死概率較低。入路走行于腓骨肌與第3腓骨肌之間，其向外剝離可有效顯露腓骨遠(yuǎn)端，進(jìn)而易于復(fù)位、固定腓骨骨折，向內(nèi)剝離可有效顯露脛骨遠(yuǎn)端，由于該部位伸肌支持帶已近于止點(diǎn)，故暴露時(shí)掀起支持帶止點(diǎn)部位即可，術(shù)后無需刻意重建。為保證更好的治療Pilon骨折，我們要注重正確的判斷手術(shù)時(shí)機(jī)。在軟組織水腫高峰期時(shí)行手術(shù)治療會(huì)使傷口張力較高，縫合困難，導(dǎo)致壞死率和感染率大為增加[8]。為預(yù)防軟組織并發(fā)癥，我們建議骨折首先予以外固定促進(jìn)消腫，待軟組織條件允許內(nèi)固定后再行手術(shù)治療，條件包括腫脹基本消退，皮膚出現(xiàn)皺折等[9]。外固定方法包括跟骨骨牽引或者跨關(guān)節(jié)外固定架[10]。本研究中28例病人的平均消腫時(shí)間為7～15 d。

單一的前外側(cè)入路對(duì)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的顯露存在弊端，故現(xiàn)有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前外側(cè)入路應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，不適用于關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)嚴(yán)重粉碎塌陷的Pilon骨折，對(duì)于外翻型C型Pilon骨折及累及前外側(cè)關(guān)節(jié)面的 B型Pilon骨折尤為適用[11]。對(duì)于內(nèi)翻型的Pilon骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)入路為內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定，YENNA等[12]報(bào)道，無論P(yáng)ilon骨折表現(xiàn)為內(nèi)翻還是外翻，從生物力學(xué)角度，使用前外側(cè)入路并固定與內(nèi)側(cè)相比沒有明顯差異，故前外側(cè)入路并固定的適應(yīng)癥較廣泛，適用于多種類型的Pilon骨折。前外側(cè)入路可向遠(yuǎn)近端延伸，配合良好的復(fù)位技巧可使整個(gè)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面獲得精確復(fù)位，極內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎除外，使用前外側(cè)入路，配合撐開器、術(shù)中透視及閉合復(fù)位技術(shù)可以解決后方關(guān)節(jié)面骨折的問題。因此前外側(cè)手術(shù)入路雖不能適用于全部類型的Pilon骨折，但它確實(shí)是治療絕大多數(shù)Pilon骨折的良好選擇。

總之，脛前外側(cè)入路治療關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)嚴(yán)重粉碎塌陷以外類型的Pilon骨折，能很好地減少皮膚壞死及感染發(fā)生概率,其軟組織覆蓋以及血供均好于傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)切口并能取得滿意的療效，有效的降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了病人的康復(fù)。