徐梅先，劉 剛，曹利靜，耿文錦，孫 慧，郭艷梅

手足口病(hand,foot and mouth disease，HFMD)多發(fā)生于5歲以下兒童，其傳播具有季節(jié)性和較大范圍的流行性，交叉?zhèn)魅韭矢?，病情進(jìn)展迅速可致死。目前柯薩奇病毒A16(CVA16)和腸道病毒71(EV71)是HFMD主要的病原[1]。EV71感染導(dǎo)致的HFMD相比CVA16更易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙、新生兒膿毒癥等[2-3]，死亡率較高，自2008年以來全國統(tǒng)計的死亡病例為1 490例。HFMD已成為發(fā)展中國家重大的公共衛(wèi)生關(guān)切[4]。然而至今沒有特效的抗病毒藥物，因此，識別HFMD高危患兒并盡力避免神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)等危重情況出現(xiàn)是當(dāng)下兒科面臨的困境。

HFMD典型的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，咽痛，口腔黏膜、手足部或臀部皮膚紅色丘疹樣皮疹。NPE和循環(huán)衰竭是重癥HFMD患兒病情快速進(jìn)展并惡化的重要臨床征象。EV71感染后侵犯腦干引起交感神經(jīng)興奮從而導(dǎo)致大量兒茶酚胺釋放，主要包括去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素和多巴胺。兒茶酚胺的增多可引起白細(xì)胞介素6(interleukin-6)、IL-1、干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等促炎或抗炎細(xì)胞因子的激活和釋放[2-3]。其中，IL-6是肺部損傷難以逆轉(zhuǎn)可能的關(guān)鍵因素。本研究觀察EV71感染HFMD患兒不同臨床分期NE、IL-6的濃度變化并分析其與病情進(jìn)展的相關(guān)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)探討對病情演變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-2017年河北省兒童醫(yī)院感染科及PICU收治的110例EV71陽性的HFMD患兒。入選患兒均符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《HFMD診療指南(2010年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。EV71感染Ⅱ期30例，EV71感染Ⅲ期30例，EV71感染Ⅳ期20例，另選同期體檢正常的30名健康小兒作為對照組。

1.2 血標(biāo)本的采集與保存 根據(jù)指南確認(rèn)HFMD患兒臨床分期后次日早晨8：00采集靜脈血3 mL，置于真空無菌采血管中，4 000 r/min離心5 min，分離血清，置于-20 ℃冰柜中保存。同時記錄患兒生命體征(包括體溫、呼吸、心率、嘔吐、激惹、肢體抖動情況等)，行血常規(guī)、血糖檢查。

1.3 方法 采用雙抗體夾心ELISA測定血清NE、IL-6水平，試劑盒由美國R&D公司生產(chǎn)。操作方法參考說明書。

1.4 轉(zhuǎn)歸 監(jiān)測終止的標(biāo)準(zhǔn)是病情好轉(zhuǎn)，包括：體溫持續(xù)低于38 ℃大于24 h，嗜睡、肢體抖動等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯減輕，血常規(guī)白細(xì)胞及血糖顯著降低。治愈的標(biāo)準(zhǔn)包括：體溫、血常規(guī)白細(xì)胞、呼吸心率、血糖均恢復(fù)正常，無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

1.5 觀察指標(biāo) 收集患兒臨床資料，比較性別、年齡，并分析高熱是否持續(xù)72 h、精神差、嘔吐、易激惹、肢體抖動、呼吸困難、心率增快、毛細(xì)血管再充盈時間(capillary refill time，CRT)>2 s、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)>15×109/L、葡萄糖(glucose，Glu)>8.3 mmol/L的占比。檢測并分析受試者NE、IL-6水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗、χ2檢驗和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象一般情況比較 各組研究對象性別、年齡、肢體抖動情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著HFMD進(jìn)展，EV71感染患兒的臨床癥狀包括高熱持續(xù)72 h、精神差、嘔吐、易激惹、呼吸困難、心率增快、CRT>2 s、WBC>15×109/L、Glu>8.3 mmol/L出現(xiàn)的比例逐漸增加(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 各組研究對象NE和IL-6的變化情況 NE和IL-6在EV71感染HFMD患兒Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的血濃度水平均明顯高于對照組(P<0.01)，且隨著HFMD進(jìn)展逐漸升高(P<0.01)(見表2)。

表1 各組研究對象一般情況比較[n；百分率(%)]

*示F值

分組nNEIL-6對照組300.47±0.39 47.84±26.53 EV71感染Ⅱ期305.69±3.46??90.83±33.91??EV71感染Ⅲ期3010.84±4.61??△△148.94±78.24??△△EV71感染Ⅳ期2018.94±4.81??△△##202.69±57.14??△△##F— 112.87 41.10 P— <0.01 <0.01 MS組內(nèi)— 13.28 2 767.13

q檢驗：與對照組比較**P<0.01；與EV71感染Ⅱ期比較△△P<0.01；與EV71感染Ⅲ期比較##P<0.01

2.3 EV71感染HFMD患兒NE和IL-6血濃度水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，EV71感染HFMD患兒IL-6與NE的血濃度變化水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.413，P<0.05)。

3 討論

EV71是引起重型HFMD最主要的病原體，病理學(xué)和影像學(xué)研究均證實EV71可以引起廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，尤以腦干和脊髓損害最為明顯，其感染所致的腦干腦炎及NPE是重癥患兒致死的主要原因[5]。

NPE缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，同時進(jìn)展迅速，通常在1～3 d內(nèi)即可出現(xiàn)心動過速和呼吸困難，約90%患兒在12 h內(nèi)死亡，其他幸存的患兒也會終身受到神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的困擾[5-6]，因此早期預(yù)測NPE的發(fā)生意義重大。最新的指南指出，四肢抖動是最終發(fā)展為NPE的高風(fēng)險因素。NPE患兒相比對照組血壓高、心率快、神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的患兒會出現(xiàn)急性呼吸困難和低氧血癥。有研究[7]認(rèn)為下丘腦、腦干、脊髓的頸段部分是NPE的觸發(fā)區(qū)。在顱內(nèi)相應(yīng)部位受損后，大腦會釋放一些包括兒茶酚胺在內(nèi)的活性物質(zhì)，這些物質(zhì)可以興奮交感神經(jīng)，引起全身血管收縮，導(dǎo)致心動過速、高血壓、高血糖、呼吸困難以及炎癥因子瀑布式釋放、血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增高，并最終導(dǎo)致NPE發(fā)生。在脊髓損傷的動物模型試驗發(fā)現(xiàn)，只有在腎上腺素和NE都升高的情況下才出現(xiàn)NPE[8]。而使用了α或β阻斷劑能一定程度上緩解高兒茶酚胺濃度帶來的副作用。通過預(yù)先使用抗兒茶酚胺如腎上腺素阻斷劑干預(yù)或從第7頸椎水平離斷脊髓可以防止NPE的發(fā)生。因此，兒茶酚胺在NPE的發(fā)生過程中扮演了重要角色。

此外，促炎和抗炎因子在EV71感染后機(jī)體的病理變化中發(fā)揮了不容忽視的作用，其中IL-6具有代表性。在正常非感染的健康人群，IL-6在體內(nèi)的表達(dá)水平很低，一旦感染其表達(dá)水平隨之升高。多個臨床研究報道，IL-6在EV71感染的HFMD病人和健康人群表達(dá)差別很大，并表示，IL-6可能與病人病情有一定的關(guān)聯(lián)性[9]；但也有研究表示，重癥和輕癥EV71感染的病人IL-6的升高水平和病程后期免疫球蛋白M沒有相關(guān)性[10]。IL-6在EV71感染的各個階段都有不同程度的升高，并且在第Ⅳ期水平最高[11]。EV71感染的小鼠血中IL-6出現(xiàn)一過性升高[12]，而給予抗IL-6干預(yù)后出現(xiàn)病毒載量、B淋巴細(xì)胞激活程度及相關(guān)的組織損害程度減輕的現(xiàn)象[13]。甚至有研究認(rèn)為，NPE發(fā)生的獨立預(yù)測因素包括APACHEⅡ評分及較高的IL-6水平[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)EV71感染HFMD患兒體內(nèi)NE與IL-6幾乎是并行升高的，因而猜測二者或許存在上下游的作用關(guān)系。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)激條件下交感神經(jīng)釋放的NE能夠直接提高肝細(xì)胞的IL-6 mRNA表達(dá)，也能夠通過IL-1β的間接提高非肝臟實質(zhì)細(xì)胞表面IL-6的表達(dá)。NE能夠調(diào)節(jié)皮膚DC細(xì)胞包括IL-6在內(nèi)的促炎因子的釋放[16]。體外實驗發(fā)現(xiàn)，NE和ATP能夠協(xié)同誘導(dǎo)人皮膚毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞株釋放IL-6，NE對IL-6的作用通過β2腎上腺素受體介導(dǎo)。NE能夠提高血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌IL-6，在應(yīng)激條件下，皮膚血管周圍的交感神經(jīng)分泌NE同時監(jiān)測到IL-6的升高。人外周血單核細(xì)胞感染EV71 24 h后，再用NE處理24 h，收集細(xì)胞上清液檢測包括IL-6、IL-10在內(nèi)的若干細(xì)胞因子濃度，發(fā)現(xiàn)IL-6明顯升高[17-18]。

綜上，NE、IL-6在不同階段EV71感染HFMD患兒中水平差異明顯，且NE與IL-6水平呈正相關(guān)關(guān)系，提示臨床醫(yī)生可能通過分析NE、IL-6輔助制定臨床干預(yù)計劃。但NE、IL-6是否為NPE發(fā)生的啟動因素，是否臨床給予一定的拮抗治療能夠延緩甚至阻斷NPE的發(fā)生尚需要進(jìn)一步的研究。