陳花花，陳 雷，齊愛琴，虞佳其

糖尿病足潰瘍是糖尿病的常見并發(fā)癥。糖尿病足由于下肢血管及神經病變，形成足部潰瘍,可導致軟組織缺損、骨髓炎、骨質破壞、甚至有截肢的風險等，嚴重影響病人的生活質量[1]。臨床治療糖尿病足潰瘍的方法很多，而治療關鍵在于促進創(chuàng)面的愈合。負壓創(chuàng)面治療(negative pressure wound therapy，NPWT)廣泛應用于開放性創(chuàng)傷治療和護理[2]。NPWT用醫(yī)用海綿覆蓋創(chuàng)面，利用透明薄膜將創(chuàng)面完全封閉，外部連接負壓吸引促進引流，可以加速創(chuàng)面愈合[3]。銀離子水凝膠敷料具有廣譜的抗菌作用，對細菌、真菌均有效[4]。目前使用NPWT聯合銀離子水凝膠敷料治療和護理糖尿病足潰瘍病人的報道較少。我們將NPWT與銀離子水凝膠敷料聯合應用于糖尿病足的護理并與NPWT、銀離子水凝膠敷料單獨應用的效果進行比較?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年1月至2018年6月收治的101例糖尿病足潰瘍病人，隨機分為3組，銀離子水凝膠敷料組(A組)，NPWT組(B組)以及NPWT和銀離子水凝膠敷料聯合組(C組)。納入標準：(1)符合糖尿病足診斷標準；(2)Wagner分級2～4級；(3)清創(chuàng)后創(chuàng)面面積>3 cm2。排除標準:(1)正在服用糖皮質激素、免疫抑制劑及化療藥物者;(2)病人一般情況差，不能耐受清創(chuàng)手術；(3)下肢中重度血管病變者;(4)需手術截肢者。3組病人性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程、創(chuàng)面面積、糖化血紅蛋白、Wagner分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 3組病人一般資料比較

*示χ2值;△示Hc值

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有病人入院后第一天均進行糖尿病相關知識宣教，協助制定糖尿病食譜，監(jiān)測病人血糖、血壓及血脂，并給予藥物治療。足部潰瘍清創(chuàng)后行細菌培養(yǎng)，根據藥敏試驗結果予以抗生素治療。

1.2.2 分組治療 A組：使用康樂保(Coloplast)醫(yī)療用品有限公司生產的水凝膠(康惠爾清創(chuàng)膠)與銀離子藻酸鹽敷料，足部潰瘍清創(chuàng)后將銀離子敷料用水凝膠濕潤后覆蓋創(chuàng)面或填塞至深部，以無菌紗布和棉墊覆蓋包扎固定，每隔2 d換藥一次，或外層紗布有明顯滲出時及時換藥。每次換藥行細菌培養(yǎng)至結果陰性。

B組：使用武漢維斯第醫(yī)用有限公司的護創(chuàng)材料，清創(chuàng)后用醫(yī)用泡沫海綿按照傷口形狀大小進行剪切后覆蓋創(chuàng)面，以無菌半透明薄膜封閉創(chuàng)面，使薄膜與創(chuàng)面周圍皮膚貼合良好，保證創(chuàng)面內負壓效果。海綿內多孔的硅膠管通過三通連接負壓吸引裝置。負壓吸引壓力設置為75～150 mmHg。每隔3～5 d打開封閉創(chuàng)面，根據創(chuàng)面愈合情況進行換藥或重新護創(chuàng)引流。每次換藥行細菌培養(yǎng)至結果陰性。

C組：清創(chuàng)后將水凝膠濕潤銀離子敷料后覆蓋創(chuàng)面或填塞至深部，以高分子醫(yī)用泡面海綿根據創(chuàng)面形狀大小剪切后覆蓋創(chuàng)面，以無菌半透明薄膜封閉創(chuàng)面，使薄膜與創(chuàng)面周圍皮膚貼合良好，同B組法連接負壓吸引裝置負壓吸引壓力50～150 mmHg。其他處理同B組。

1.3 評價指標 記錄經治療后第1周、第2周、第3周創(chuàng)面的肉芽生長積分，創(chuàng)面的愈合時間,抗生素使用時間，換藥次數以及每人次平均換藥時間以及每人次換藥費用。其中肉芽生長積分的計算方法如下：肉芽覆蓋完全覆蓋或愈合記0分；肉芽覆蓋創(chuàng)面>75%記2分；51%～75%記4分；26%～50%記6分；<26%記8分。每人次換藥時間=該組總換藥時間/該組病例數。每人次換藥費用=該組總換藥費用/該組病例數。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用方差分析、q檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 3組病人創(chuàng)面愈合時間及抗生素使用時間比較 3組病人創(chuàng)面愈合時間A組最長，B組次之，C組最短(P<0.05～P<0.01)；抗生素使用時間C組短于A組和B組(P<0.05～P<0.01)，A組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 3組病人前3周肉芽生長積分比較 3組病人第1周肉芽生長積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第2周、第3周A組和B組、B組和C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，C組積分低于A組(P<0.05和P<0.01)(見表3)。3組病人典型病例的肉芽生長圖片見圖1。

2.3 3組病人換藥次數、每人次換藥時間、每人次換藥費用比較 3組病人換藥次數和每人次換藥時間，B組和C組均明顯短于A組(P<0.01)，B組和C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組病人每人次換藥費用比較，A組和B組、B組和C組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組高于C組(P<0.05)(見表4)。

分組n創(chuàng)面愈合時間抗生素使用時間A組3250.63±17.2815.81±5.76B組3441.85±18.74?16.79±4.84C組3533.34±16.70??△12.57±5.63?△△F—8.075.73P—<0.01<0.01MS組內—309.46929.380

q檢驗：與A組比較*P<0.05,**P<0.01；與B組比較△P<0.05,△△P<0.01

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見的并發(fā)癥。糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合是臨床工作中的一個重要挑戰(zhàn)[5]。本研究中，在創(chuàng)面愈合時間、抗生素使用時間、第2周及第3周肉芽生長積分等方面，NPWT聯合銀離子水凝膠敷料組對比單獨使用銀離子水凝膠敷料組，具有明顯的改善效果，而換藥工作量卻明顯減少。在創(chuàng)面愈合時間以及第3周肉芽生長積分等方面，NPWT聯合銀離子水凝膠敷料組對比單獨使用NPWT組，具有明顯的改善效果。在創(chuàng)面處置費用上，NPWT聯合銀離子水凝膠敷料組與單獨使用銀離子水凝膠敷料組相比明顯減少，而與單獨使用NPWT組相比無明顯差異，在費用上并未增加病人的經濟負擔。

表3 3組病人前3周肉芽生長積分比較

與A組比較*P<0.05,**P<0.01

分組n換藥次數每人次換藥時間/min每人次費用/元A組3216.59±6.39222.13±131.235 973.75±2 298.51B組349.35±4.45??128.29±94.23??5 306.17±1 967.20C組358.77±4.29??126.83±97.94??4 586.85±2 240.04?F—24.058.213.42P—<0.01<0.01<0.05MS組內—25.96911 765.4984 715 183.6

q檢驗：與A組比較*P<0.05,**P<0.01

自20世紀90年代發(fā)明以來，NPWT在創(chuàng)傷治療護理中的應用越來越廣泛。與傳統(tǒng)換藥相比，NPWT可以有效地促進糖尿病足潰瘍的愈合，減小創(chuàng)面面積、縮短創(chuàng)面愈合時間，降低截肢率[6]。NPWT通過對創(chuàng)面組織施加負壓，使創(chuàng)面周圍組織內聚，促進創(chuàng)面縮小、愈合。負壓同時增加了毛細血管血流，緩解組織水腫，促進肉芽組織生成，形成新生血管。利用引流可以去除創(chuàng)面表面壞死組織，減輕感染負荷，促進創(chuàng)面周圍組織生長[7-8]。

銀離子水凝膠敷料具有廣譜抗菌作用，被廣泛應用于預防傷口感染以及治療感染傷口。ZIEGLER等[9]證實對于慢性難愈合創(chuàng)面，銀離子水凝膠敷料具有良好的抗菌作用，能夠促進肉芽組織新生并上皮化。銀離子水凝膠敷料含有納米級的銀離子顆粒，可以顯著的增大銀離子的表面積，提高其抗菌作用。帶電荷銀離子顆?？梢责じ讲⒋┩讣毦募毎?，破壞細菌DNA，抑制部分蛋白及酶的合成，增加細胞壁的透性。此外，銀離子還可以產生活性氧[10-11]。

本研究中，C組與A組、B組在抗生素使用時間等方面具有明顯差異，提示銀離子水凝膠敷料可以有效控制創(chuàng)面的感染。黃奕燕等[12]在一項對比研究中也證實含銀離子水凝膠敷料可以更有效地降低糖尿病足創(chuàng)面的感染率。

NPWT使用的填充物會對壓力分布、滲出物引流以及肉芽組織生長產生影響[13]。常用的填充物包括泡沫敷料和紗布等。GERRY等[14]報道了使用銀離子水凝膠敷料作為填充物治療2例病人下肢潰瘍，提示NPWT聯合銀離子水凝膠敷料對難治性慢性潰瘍創(chuàng)面具有良好的治療作用。

盡管材料費用及日常護理費用較多，但NPWT仍是促進創(chuàng)口愈合的經濟有效的治療方法[15]。本研究中，因為減少了換藥次數，縮短了治療時間，與銀離子敷料治療相比，NPWT聯合銀離子敷料減少了病人的治療費用，而與NPWT相比，NPWT聯合銀離子敷料并未增加病人的治療費用。

綜上所述，NPWT聯合銀離子水凝膠敷料可以促進肉芽組織生長，縮短糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合時間，減少抗生素使用時間，而不增加換藥工作量以及創(chuàng)面處置的治療費用，具有臨床應用價值。但此項研究納入病例較少，仍需增加病例數進一步深入研究。