邢貞武，余德濤，邢禎全，王 雷

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是臨床常見的腰椎退行性疾病[1]。近年來，隨著手術技術的不斷發(fā)展，以及老齡化和肥胖人群的日益增多，LSS病人接受腰椎減壓手術的比例不斷上升[2-3]。手術減壓后，雖然其短期改善率達到80%以上，但遠期效果目前仍有爭議，其成功率26%～100%[4]。甚至有學者[5]稱，LSS病人行保守和手術治療的療效在4～5年后較為接近。有研究認為，病人術前活動水平是影響LSS病人行減壓手術預后的一個重要因素[6]，但目前少有研究涉及到術前戶外活動所致影響。本研究收集了2015年2月至2017年6月行手術減壓的99例LSS病人臨床資料，觀察其術前戶外活動狀態(tài)與術后3個月和12個月預后情況的相關性?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2015年6月行腰椎減壓手術治療的LSS病人99例臨床資料，其中男63例，女36例；年齡47～69歲；單節(jié)段手術31例，2節(jié)段42例，3節(jié)段18例，4節(jié)段6例。依據其術前的戶外活動情況，將其分為2組： 44例時常參加高強度或一般程度的戶外活動，作為有戶外活動組；55例為輕度戶外活動或無活動的久坐狀態(tài)，作為無戶外活動組。統(tǒng)計2組病人的人口學資料，以及術后3個月和12個月隨訪期間的預后情況，并進行相關性分析。選擇標準：病人有腰腿疼痛、間歇性跛行等典型癥狀，且經X線、CT等檢查證實為腰椎管狹窄表現者；既往經3個月以上保守治療無效，具備腰椎減壓手術指征者；能準確提供術前的戶外活動情況者；術后隨訪12個月以上，臨床資料完整者。排除標準：非LSS病人；伴有腰椎骨折、感染或結核、腫瘤等其他疾病者；既往有腰椎外傷史或手術史者；術后存在意外傷或伴有其他相關疾病，以致對預后狀態(tài)評估造成顯著影響者。

1.2 方法 本研究為一項回顧性觀察隊列研究，收集所有病人數據資料，旨在描述病人戶外活動與減壓手術預后的相關性。病人在術前基線時，通過其自我報告的術前戶外活動情況，進行術前基線資料分組，并觀察2組術后3、12個月的轉歸情況。以開展以下工作：(1)通過人口學資料的組間對比，觀察術前有戶外活動的LSS病人臨床特征；(2)通過術后3、12個月的轉歸情況進行組間對比和多元回歸分析，以明確術前戶外活動水平對手術預后的預測價值。

1.3 數據統(tǒng)計 納入所有病人的術前人口學資料，包括年齡、性別、吸煙狀況、糖尿病、抑郁癥、體質量指數(BMI)和戶外活動水平等；以及術后3個月和12個月的療效指標數據，包括視覺模擬評分(VAS)、EuroQol健康指數量表(EQ-5D)[7]和Oswestry功能障礙指數(ODI)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析和q檢驗、多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 人口學資料分析 與有戶外活動組相比，無戶外活動組病人的每日吸煙率較高(P<0.05)，非胰島素依賴型2型糖尿病比例相對較高(P<0.05)(見表1)。

表1 LSS病人的人口學特征在2組中比較[n;百分率(%)]

續(xù)表1

椎間融合 11(2.27)4(7.27) 2 32(4.55)0(0.00)2(3.64)0(0.00)1.30>0.05 40(0.00)0(0.00)

*示t值

2.2 手術療效及并發(fā)癥比較 術前：無戶外活動組病人的腰痛VAS評分、ODI指數高于有戶外活動組(P<0.05和P<0.01)，EQ-5D評分低于有戶外活動組(P<0.01)。術后：99例中，有18例病人行微創(chuàng)手術，其中戶外活動組6例，無戶外活動組12例；其余病人均為常規(guī)減壓手術。2組病人術后取得較好療效(P<0.01)，但3個月時，無戶外活動組腿痛VAS評分和ODI指數的改善程度均明顯低于有戶外活動組(P<0.01)；術后12個月時，2組上述指標的差異已無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。2組病人的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.3 LSS病人療效的多重變量分析 患有抑郁癥、BMI為25～29.9 kg/m2、BMI為30～34.9 kg/m2、BMI≥35 kg/m2的病人術前腰痛更嚴重(P<0.05)；有戶外活動的病人術前功能障礙相對較輕(P<0.01～P<0.05)，生活質量相對較高(P<0.05)(見表4)。術前有戶外活動的LSS病人在減壓手術后12個月時 ODI改善更為明顯(P<0.05)(見表5)。

3 討論

本文通過回顧性研究，試圖確定與LSS病人減壓手術預后的術前相關因素。在以往，已有學者開展了類似方向的研究工作[8]，但其結論有較大爭議。部分學者認為，術前腰椎管狹窄程度可能與減壓手術的預后相關；但亦有學者指出，狹窄程度與其術后的功能改善、疼痛和術后行走狀態(tài)之間，均沒有明確相關性[9-10]。有研究表明，肥胖(BMI>30 kg/m2)對LSS病人行腰椎減壓手術的療效有明確影響[11]；然而近期研究則指出，肥胖雖然在短期內(3個月)對療效有所影響，但肥胖和非肥胖病人在術后1年的療效并無明顯差異[12]。關于術前存在糖尿病、吸煙、抑郁和其他合并癥等因素的影響，不少研究均指出，術前功能狀態(tài)較好的LSS病人在減壓術后可取得更好的療效[13-14]。雖然既往已有相關研究涉及到病人術前的功能狀態(tài)分析，但目前尚少有文獻證實LSS病人術后療效與術前的戶外活動水平有關[15]，而本研究在一定程度上彌補了這項空白。

表2 療效指標在2組中比較

表3 2組LSS病人的手術并發(fā)癥比較

表4LSS病人術前4項評分指標基線資料的多變量分析[b(SE)]

變量腰痛VAS腿痛VASODI指數EQ-5D評分年齡/歲 40～-0.194(1.370) -0.084(1.533) -4.439(8.252) 0.163(0.121) 50～-1.632(1.283)-1.093(1.436)-8.545(7.728)0.194(0.113) 60～-0.409(1.288)-0.261(1.442)-5.506(7.762)0.255(0.113)? 70～80-1.520(1.308)0.468(1.465)-11.522(7.881)0.138(0.115)男性-0.540(0.609)-0.933(0.682)-1.195(3.667)-0.002(0.054)

續(xù)表4

吸煙情況 每天0.601(0.680)0.913(0.762)7.487(4.099)-0.104(0.060) 偶爾-2.705(2.532)-0.197(2.835)-26.158(15.254)-0.033(0.223)2型糖尿病 胰島素依賴型2.412(1.105)? 2.441(1.237) 11.312(6.656)? -0.266(0.097)?? 非胰島素依賴型1.179(0.910)1.339(1.019)4.313(5.484)-0.050(0.080) 抑郁1.782(0.746)?1.427(0.835)3.502(4.494)-0.115(0.066) BMI/(kg/m2) 20～2.382(1.468) -0.352(1.644) 2.417(8.845) 0.120(0.129) 25～3.583(1.438)?-0.454(1.610) 9.771(8.666)0.147(0.127) 30～3.847(1.555)?0.464(1.741) 12.102(9.367)0.024(0.137) ≥354.448(1.586)??0.409(1.776) 16.021(9.555)0.037(0.140)戶外活動-0.242(0.553)0.333(0.620) -11.759(3.334)??0.127(0.049) ?Intercept值4.306(1.962)?7.228(2.196)?? 45.747(11.818)??0.250(0.173)Observations值91 91 9191R2值0.314 0.195 0.4280.378調整后的R2值0.177 0.034 0.3130.254剩余SE;df=752.2542.52413.5800.199F;df=15,752.293??1.2113.735??3.039??

*P<0.05,**P<0.01

表5LSS病人基線資料和術后12個月療效差異性的多變量分析[b(SE)]

變量腰痛VAS腿痛VASODI指數EQ-5D評分年齡/歲 40～-1.736(4.011)1.625(4.269)-10.887(20.245)-0.409(0.264) 50～-1.153(3.844)2.037(4.092)-5.446(19.083)-0.150(0.253) 60～0.410(3.843)2.478(4.100)-4.503(19.329)-0.337(0.253) 70～800.993(3.918)4.284(4.169)-4.149(19.663)-0.189(0.258) 男性-1.614(1.191)-1.461(1.269)-2.803(6.079)0.038(0.078) 每天吸煙1.914(1.258)1.108(1.343)0.510(6.418)0.076(0.083)2型糖尿病 胰島素依賴型-0.798(2.307)0.207(2.455)-4.057(11.506)0.093(0.152) 非胰島素依賴型-0.871(1.693)0.209(1.808)4.351(8.641)-0.092(0.111) 抑郁-0.468(1.513)-0.053(1.611)-14.011(7.721)0.007(0.100)BMI/(kg/m2) 20～-0.181(2.880)-4.550(3.065) -8.530(14.678) -0.202(0.190) 25～3.217(2.836)-3.659(3.018) -4.989(14.450) -0.315(0.187) 30～3.416(3.081)-2.572(3.293) -3.271(15.665) -0.076(0.203) ≥354.947(3.324)-3.406(3.537) -5.564(16.412) -0.265(0.219)戶外活動-0.910(1.052)-0.299(1.138) -12.180(5.355)?-0.127(0.069)Intercept值2.577(4.864)6.166(5.181)44.547(24.368) 0.754(0.320)?Observations值58575958R2 0.3030.1880.2250.342調整后的R2 0.076-0.082-0.0220.128剩余SE3.369;df=433.585,df=4217.193,df=440.222,df=43F1.333;df=14,43 0.696;df=14,42 0.913;df=14,441.596;df=14,43

*P<0.05

在本研究中，2組LSS病人在手術后3個月和12個月的腰腿痛VAS評分、ODI指數和EQ-5D評分均得到明顯改善。但表2可見，無戶外活動組在術前存在更嚴重的腰痛和功能障礙，生活質量也明顯偏低；術后3個月時，無戶外活動組的腿痛VAS評分和ODI指數改善效果均明顯差于有戶外活動組(P<0.05),組間差異在術后12個月時已無統(tǒng)計學意義。該結果與ELSAYED等[12]的報告比較相似，在該研究中，伴有肥胖的LSS病人在術后初期改善較慢，但干預后12個月時達到了與無肥胖病人相似的效果。上述現象反映出：術前功能狀態(tài)較差的病人術后恢復時間亦較長，因而在考慮行腰椎減壓手術時，對病人的選擇、術前咨詢、療效預估方面，均要考慮到這一點。此外，表1的統(tǒng)計數據顯示，無戶外活動的LSS病人有吸煙和/或患糖尿病傾向。既往已有研究證實，上述因素對腰椎病理方面存在明顯影響。例如，吸煙已被證明會導致椎間盤退變率升高，并且會降低腰椎融合手術后的成功融合率[15]；而糖尿病則可能會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。在本文的多變量分析中，當調整糖尿病和吸煙狀況等協變量時，表5可見，戶外活動水平是唯一與減壓術后12個月ODI評分顯著改善相關的變量。結果表明，術前戶外活動程度較高者，其術前和術后因LSS而致功能障礙的可能性較小。

本研究的局限性在于，未能排除病人基礎疾病、手術醫(yī)生的水平、椎管狹窄程度、狹窄位置和手術方法等情況所致的影響，上述混雜因素可能會對研究結果造成一定的干擾。