劉貝貝，郭園園，張家俊，劉建民，汪 盛，王成勇，陳志軍，楊 帥，代昌遠(yuǎn)，李慶文

前列腺癌是位列歐美國家發(fā)病率第一，死亡率第二的常見疾病[1]。近年來我國的發(fā)病率亦呈現(xiàn)快速上升趨勢[2]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)作為前列腺癌綜合治療的重要部分，手術(shù)指征的范圍不斷擴(kuò)大。盡管手術(shù)技術(shù)和機(jī)器人精細(xì)操作逐漸成熟，但前列腺癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率仍無法得到有效的降低。尿失禁是前列腺癌術(shù)后最為常見和棘手的并發(fā)癥，尤其在術(shù)后早期尿控均不理想，文獻(xiàn)報(bào)道早期尿控率僅16%～70%[3-4]。因此，如何改善早期尿控，減少術(shù)后尿失禁對病人生活質(zhì)量及康復(fù)的影響尤為重要。本研究通過回顧性分析65例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)病人的術(shù)后早期尿控恢復(fù)情況，探討術(shù)后早期尿控可能的影響因素，為預(yù)防術(shù)后早期尿失禁提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2018年11月在我科行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的前列腺癌病人65例，通過門診或電話隨訪記錄病人術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的早期尿控恢復(fù)情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)且術(shù)后病理證實(shí)前列腺癌診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)前或術(shù)后隨訪期內(nèi)行放射治療、臨床資料不全及術(shù)后失訪的病人。

1.2 方法 所有入組病人記錄以下臨床資料：(1)一般資料。年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、下尿路癥狀(LUTS)；(2)腫瘤相關(guān)特征資料。術(shù)前前列腺癌特異性抗原(PSA)數(shù)值、危險(xiǎn)度分級、前列腺質(zhì)量、腫瘤分期、前列腺電切病史；(3)圍手術(shù)期資料。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)路徑、盆腔淋巴結(jié)清掃(PLND)、遠(yuǎn)端尿道保留、膀胱頸保留情況、術(shù)后漏尿；(4)術(shù)后康復(fù)。行為訓(xùn)練、規(guī)則盆底肌鍛煉。

1.3 早期尿控的界定 根據(jù)BUSCH等[5]對尿控的定義，尿控為每天不使用或至多使用1塊尿墊。關(guān)于“早期”的界定：文獻(xiàn)多以3個(gè)月為早期尿控的時(shí)間節(jié)點(diǎn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料及術(shù)后早期尿控恢復(fù)情況 共收集65例前列腺癌病人，年齡54～81歲，平均(68.38±6.24)歲；BMI 19.8～32.5 kg/m2，平均(26.53±2.30)kg/m2；前列腺質(zhì)量25～110 g，平均(40.8±4.2)g；術(shù)前PSA水平19～104 ng/dL,平均 (25.3±3.1) ng/dL；Gleason評分 ≤7分 23例(35.38%)，>7分42例(64.61%)；病理分期≤T2c 16例(24.61%)，≥T3a 49例(75.38%)；術(shù)后3個(gè)月尿控情況：完全恢復(fù)32例(49.23%)，輕度尿失禁17例(26.15%)，中-重度尿失禁16例(24.61%)。

2.2 早期尿控影響因素的單因素分析 通過分別分析病人一般資料、腫瘤相關(guān)特征、圍手術(shù)期因素與術(shù)后早期尿控的關(guān)系，探討早期尿控的影響因素，結(jié)果表明：年齡、BMI、術(shù)前LUTS新輔助治療、術(shù)前前列腺體積、腫瘤分期、術(shù)中出血量、完整保留膀胱頸、術(shù)后漏尿等變量與術(shù)后早期尿控恢復(fù)相關(guān)(P<0.05～P<0.01)(見表1～3)。

2.3 早期尿控影響因素的logistic回歸分析 對上述單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，具體賦值情況見表4。結(jié)果顯示，年齡、新輔助治療、出血量、完整保留膀胱頸4個(gè)變量因素為術(shù)后早期尿控的獨(dú)立影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表1病人一般資料特征對術(shù)后早期尿控的影響[n;百分率(%)]

表2 腫瘤特征對術(shù)后早期尿控的影響[n;百分率(%)]

3 討論

前列腺癌是嚴(yán)重威脅男性健康的常見腫瘤，我國近年來發(fā)病率與死亡率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。隨著外科技術(shù)和理念的發(fā)展，學(xué)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為前列腺癌根治術(shù)對切除腫瘤原發(fā)灶、明確分期分級并指導(dǎo)后續(xù)治療能夠取得病人生存獲益。根治術(shù)作為全身綜合治療的重要部分，其適應(yīng)癥在逐漸擴(kuò)大，接受根治術(shù)的病人逐漸增多。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)自1998年GUILLONNEAU等[7]對其操作步驟進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的研究后，歷經(jīng)20年發(fā)展現(xiàn)已成為一項(xiàng)安全成熟的外科手術(shù)方法。尿失禁是術(shù)后最常見的棘手并發(fā)癥，早期尿控率僅有37%～53%，12個(gè)月仍然有8%～24%的病人處于中-重度尿失禁[4]。如何改善根治術(shù)后尿控狀況一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題。2005年BIANCO等[8]將術(shù)后尿控列為根治術(shù)三大目標(biāo)之一，并提出“Trifecta”即“三重彩概念”：腫瘤控制、尿控、性功能?，F(xiàn)今此概念已被廣泛接受，并成為衡量根治術(shù)是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。因此，通過研究臨床特征對早期尿控存在的影響，對進(jìn)一步改善尿控、提高病人生活質(zhì)量具有重要的意義。

表3 圍手術(shù)期因素對術(shù)后早期尿控的影響[n;百分率(%)]

表4 自變量賦值表

表5 早期尿控影響因素的logistic回歸分析

術(shù)后早期尿控的因素是多方面的，基本可歸納為三類：(1)臨床特征，一般情況與腫瘤特征；(2)手術(shù)理念和方式；(3)圍手術(shù)期治療及術(shù)后功能鍛煉。這亦是本文將各影響因素進(jìn)行分類和羅列依據(jù)。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究涉及一般臨床特征對尿控的影響，PICK等[9]對55例前列腺癌病人進(jìn)行臨床資料分析研究后，認(rèn)為術(shù)后尿控情況與病人年齡、BMI、術(shù)前分期、勃起指數(shù)等臨床基線特征及相關(guān)，與術(shù)中是否保留性神經(jīng)則無明確關(guān)聯(lián)。亦有諸多研究關(guān)注年齡、BMI等因素是否是獨(dú)立的影響因素：XU等[10]對1995例病人進(jìn)行研究，<60歲組病人3個(gè)月的早期尿控率為99.3%，顯著高于>60歲組的67.4%;POULAKIS等[11]對204例病人以70歲為界進(jìn)行尿控的研究，亦得出術(shù)后尿控隨年齡增大明顯變差的結(jié)論;SIMONIN等[12]基于7項(xiàng)RCT研究數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，RP術(shù)后尿失禁發(fā)生率為63.6%～91.9%，其中年齡和BMI是尿失禁最顯著的危險(xiǎn)因素；TIENZA等[13]將294例前列腺癌根治術(shù)后病人分為尿失禁組與尿控組，比較得出2組間BMI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示BMI是影響術(shù)后尿控的獨(dú)立因素。

多項(xiàng)關(guān)于前列腺體積對尿控影響的研究[14-15]表明，前列腺體積越小，尿控恢復(fù)越快，而體積>50 mL對尿控存在明顯不利的影響。新輔助內(nèi)分泌治療術(shù)前縮小腫瘤與前列腺體積，降低手術(shù)切緣陽性率的同時(shí)，可以減少盆底結(jié)構(gòu)如遠(yuǎn)端尿道及其支撐的破壞，對改善病人早期尿控有著積極的作用[16]。隨著局部解剖的發(fā)展，尿道外括約肌復(fù)合體被認(rèn)為是保持術(shù)后尿控的關(guān)鍵因素之一。外括約肌沿尿道向前列腺尖部延伸至精阜前端，其結(jié)構(gòu)包括足夠長的遠(yuǎn)端尿道及其周邊支撐結(jié)構(gòu)與血管、神經(jīng)，尿道外括約肌由外向內(nèi)依次包繞著尿道橫紋肌與縱行、環(huán)形兩層平滑肌共三層肌肉結(jié)構(gòu)，共同構(gòu)成功能部尿道。術(shù)中保留足夠長的功能部尿道與周邊支撐結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)的神經(jīng)血管，可以保護(hù)尿道括約肌復(fù)合體功能，提供足夠的尿道靜息壓，避免尿失禁的發(fā)生[17]。HAMADA等[18]應(yīng)用術(shù)中保留最長尿道長度技術(shù)，實(shí)驗(yàn)組較常規(guī)手術(shù)組平均尿控時(shí)間(3.8周vs 24.3周)明顯縮短，具有更好的早期尿控。亦有研究證實(shí)，對尖部存在腫瘤的病人過多保留尿道，會(huì)導(dǎo)致切緣陽性率增加[19]。術(shù)中膀胱頸部肌肉的完整保存對早期尿控的恢復(fù)影響亦被多個(gè)試驗(yàn)證實(shí)。TUNC等[20]通過分析52例完整保留膀胱頸部肌肉的病人與根治術(shù)傳統(tǒng)的后壁重建方式進(jìn)行對比，認(rèn)為傳統(tǒng)方式過多的切除膀胱頸部肌肉導(dǎo)致后尿道變短，角度變直，不利于早期尿控恢復(fù)。NYARANGI-DIX等[21]對術(shù)中膀胱頸部肌肉完整保留與膀胱頸部切開后重建2組共208例前列腺根治術(shù)病人進(jìn)行對比分析，2組3個(gè)月尿控率分別為87.4%、60.6%，驗(yàn)證膀胱頸完整保留對早期尿控的意義。吻合口的漏尿會(huì)導(dǎo)致尿道復(fù)合體周邊結(jié)構(gòu)組織纖維化，PAPAREL等[22]人通過磁共振評估纖維化嚴(yán)重程度并分度，結(jié)合尿控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，證實(shí)漏尿?qū)е碌睦w維化是術(shù)后早期尿控的不利因素。

盆底筋膜重建術(shù)可以增加尿道-膀胱頸部吻合口周邊的支撐，包括前重建、后重建、全盆底筋膜重建。有研究[23]顯示，經(jīng)術(shù)后膀胱造影證實(shí)全筋膜重建技術(shù)可以維持尿道位置與角度，獲得更好的早期尿控。劉志斌等[24]研究表明應(yīng)用“三明治法”盆底筋膜重建改善早期尿控效果明顯。手術(shù)器械的改良引發(fā)手術(shù)方式的變革，腹腔鏡手術(shù)難以完成的“后入路”手術(shù)方式在機(jī)器人輔助系統(tǒng)協(xié)助下成為可能，GALFANO等[25]報(bào)道了后入路前列腺癌根治術(shù)，因保留了Retuzs間隙內(nèi)恥骨前列腺韌帶、盆內(nèi)筋膜、逼尿肌群、前列腺筋膜等結(jié)構(gòu)，可有效改善早期尿控，據(jù)報(bào)道即刻尿控率達(dá)16%～28%。但此種手術(shù)入路適合做筋膜內(nèi)切除，存在一定的局限，對T2c以上病人因切緣陽性問題不適用。一項(xiàng)針對于盆底肌功能訓(xùn)練的薈萃分析[26]指出：術(shù)前進(jìn)行盆底肌鍛煉不能改善術(shù)后尿失禁，術(shù)后醫(yī)生指導(dǎo)下的盆底功能鍛煉可改善術(shù)后尿失禁。但對隨訪的頻率和病人依從性都有較高要求,難以獲得穩(wěn)定療效。

綜上所述，影響前列腺癌術(shù)后早期尿控的因素較為復(fù)雜。病人的臨床特征如年齡、BMI、前列腺體積、腫瘤分期等均對早期尿控恢復(fù)具有一定的影響。合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療、術(shù)中精準(zhǔn)操作降低出血量、完整保留膀胱頸部與盡可能長的尿道均可使早期尿控獲益。