李玉龍，彭德峰，王自豪，王志軍，董慧明

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)占乳腺癌總數(shù)的 12%～20%[1]，其雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progestogen receptor,PR)及人類表皮生長因子受體 2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)表達(dá)缺失，是乳腺癌中最具侵襲力的亞型。研究者已普遍認(rèn)同“三陰”只是 TNBC 復(fù)雜異質(zhì)性的一個共性，其本身亦存在不同亞型，并且不同亞型在臨床特征方面明顯不同，但對于其分類暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。 TNBC從乳腺癌的傳統(tǒng)治療方法中獲益有限，預(yù)后很差。本研究對210例TNBC病人的病例資料進(jìn)行回顧性分析，為TNBC的進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年9月至2015年9月我院收治的乳腺癌病人病例資料，TNBC病人共210例，列為觀察組，并選取同期收治經(jīng)病理證實為非TNBC病人 70例作為對照組。對2組病人的年齡、乳腺癌家族史、月經(jīng)狀態(tài)、超聲及鉬靶檢查結(jié)果、病理結(jié)果等臨床資料進(jìn)行對比分析。

1.2 方法

1.2.1 TNBC的判定 參照病人術(shù)后的免疫組化檢查報告，將ER和PR按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：其中0為陰性，+～3+則為陽性。HER-2結(jié)果0～+為陰性，3+則為陽性；2+者則進(jìn)一步參照熒光原位雜交(FISH)檢查結(jié)果，HER-2無擴(kuò)增為陰性，有擴(kuò)增為陽性。當(dāng)且僅當(dāng)ER、PR及HER-2同時符合陰性者判定為TNBC。

1.2.2 診斷相符的判定 對于210例TNBC病人的超聲及鉬靶檢查結(jié)果均采用美國放射學(xué)會推薦的BI-RADS分級系統(tǒng)評分。其中，Ⅰ～Ⅲ級傾向于良性病變，判斷為與診斷不相符；Ⅳ～Ⅴ級傾向于惡性病變，判斷為與診斷相符。超聲及鉬靶中任一結(jié)果為Ⅳ～Ⅴ級即為聯(lián)合診斷相符。

1.2.3 隨訪 對所有入組病人采用電話、門診復(fù)查或住院復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，隨訪至2017年4月5日(隨訪過程中死亡病人截止日期為死亡日期)，隨訪時間為19～79個月，中位隨訪時間為47個月。隨訪內(nèi)容包括生存狀態(tài)，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，復(fù)查結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床特征比較 觀察組腫瘤長徑大于對照組，發(fā)病年齡低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組在淋巴結(jié)狀態(tài)、發(fā)病部位、乳腺癌家族史上和月經(jīng)狀態(tài)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 觀察組腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 觀察組210例TNBC病人中，淋巴結(jié)陽性組腫瘤長徑大于淋巴結(jié)陰性組(P<0.01)(見表2)。

2.3 觀察組超聲及鉬靶檢查的比較 觀察組超聲檢查Ⅳ～Ⅴ級共178例，診斷相符率84.76%(178/210)。鉬靶檢查Ⅳ～Ⅴ級共147例，診斷相符率70.00%(147/210)。聯(lián)合檢查(超聲+鉬靶)中任一結(jié)果為Ⅳ～Ⅴ級共199例，診斷相符率94.76%(199/210)。三種檢查相符率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.57,P<0.01),聯(lián)合檢查相符率最高(P<0.01)，超聲次之(P<0.01)，鉬靶最低(P<0.01)。

表1 臨床特征比較[n;構(gòu)成比(%)]

表2 觀察組腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.4 2組病理特征的比較 觀察組中病理類型分布與對照組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，病理組織學(xué)分級高于對照組(P<0.01)(見表3)。

2.5 2組預(yù)后比較 隨訪結(jié)果表明，觀察組復(fù)發(fā)率42.38%，高于對照組的28.57%(P<0.05)，觀察組生存率74.29%，低于對照組的85.71%(P<0.05)(見表4)。

2.6 觀察組預(yù)后危險因素分析 TNBC腫瘤長徑越大，生存率越低(P<0.01)。淋巴結(jié)陰性者存活率86.00%，高于淋巴結(jié)陽性者存活率的65.45%(P<0.01)。低年齡(<50歲)和高年齡(≥50歲)病人存活率分別為76.52%和73.08%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表3 病理特征比較[n;百分率(%)]

*示uc值

表4 預(yù)后比較[n;百分率(%)]

表5 觀察組預(yù)后危險因素的分析[n；百分率(%)]

3 討論

TNBC是乳腺癌中最具侵襲力的一種亞型，由于ER、PR、HER-2的表達(dá)缺失，對內(nèi)分泌和靶向治療不敏感，TNBC從乳腺癌的傳統(tǒng)治療方法中獲益有限，因此，TNBC一直是近年來乳腺癌領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。雖然TNBC惡性程度高于非TNBC，但其影像學(xué)特點(diǎn)卻更傾向于良性病變，缺少其他乳腺癌常有的惡性征象，因此影像學(xué)檢查容易漏診和誤診。相關(guān)報道[4-7]顯示，TNBC影像學(xué)上多表現(xiàn)為邊緣較清晰、形狀較規(guī)則、回聲較均勻、少見邊緣毛刺和微鈣化。陳圓圓等[8]報道，超聲和鉬靶對TNBC的診斷相符率分別為89.36%和72.34%，兩者聯(lián)合相符率提高93.61%。張樺等[9]報道，超聲和鉬靶對 TNBC 的診斷相符率分別為88.2%和72.1%，兩者聯(lián)合相符率提高到94.1%。本研究中，超聲和鉬靶對TNBC的診斷相符率分別為84.76%和70.00%，兩者聯(lián)合相符率提高到94.76%，這與上述研究結(jié)果基本一致。

本研究中，與對照組相比，觀察組腫瘤長徑更大、發(fā)病年齡更小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2組淋巴結(jié)狀態(tài)、乳腺癌家族史、發(fā)病部位無明顯差異。這與朱明華等[10-11]等研究結(jié)果相一致。觀察組≤2 cm、2～5 cm、>5 cm的比例分別為10.48%(22/210)、52.86%(111/210)和36.67%(77/210)，對照組分別為14.14%(12/70)、61.43%(43/70)和21.43%(15/70)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明TNBC腫瘤長徑更大。這與HAMM等[12]研究結(jié)果一致。楊猛等[13]對55例TNBC的研究表明，病理類型的比例分別為浸潤性導(dǎo)管癌80.0%、髓樣癌12.7%、導(dǎo)管內(nèi)癌5.5%，非TNBC病理類型的比例分別為浸潤性導(dǎo)管癌81.2%、小葉癌6.9%、導(dǎo)管內(nèi)癌7.2%，且TNBC和非TNBC病理類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，TNBC病理類型的比例分別為浸潤性導(dǎo)管癌88.57%、髓樣癌1.43%、小葉癌3.33%，非TNBC病理類型的比例分別為浸潤性導(dǎo)管癌87.14%、小葉癌2.86%，TNBC和非TNBC病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與上述研究結(jié)果不符，但與HASHMI等[14]研究相符，HASHMI等研究指出，浸潤性導(dǎo)管癌在TNBC和非TNBC中均占大多數(shù)，兩組之間無明顯差異。本研究中，TNBC病理分級的比例分別為Ⅰ級16.19%，Ⅱ級32.86%，Ⅲ級50.95%，非TNBC病理分級的比例分別為Ⅰ級28.57%，Ⅱ級44.29%，Ⅲ級27.14%。TNBC組病理組織學(xué)分級高于非TNBC，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與QIU等[15-18]的研究結(jié)果一致，TNBC病理組織學(xué)分級為Ⅲ級的比率更高。

ONITILO等[19-20]研究表明，TNBC的局部和骨轉(zhuǎn)移比例最高。另有研究表明，TNBC 與非 TNBC 的局部復(fù)發(fā)率比較無明顯差異，但TNBC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于非TNBC[21]。這與本研究結(jié)果相符，本研究中，TNBC各部位轉(zhuǎn)移的比例分別為腋窩11.90%，對側(cè)乳腺5.71%，其他部位24.76%。非TNBC各部位轉(zhuǎn)移的比例分別為腋窩14.29%,對側(cè)乳腺7.14%,其他部位7.14%。其他部位轉(zhuǎn)移率明顯高于非TNBC。

王雅杰等[22]研究表明，腫瘤長徑≤2 cm病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性比例為50%，而腫瘤長徑>5 cm病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性比例高達(dá)81.8%，說明腫瘤長徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)關(guān)系。本研究中，TNBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性比例分別為腫瘤長徑≤2 cm 39.13%,2～5 cm 49.95%,>5 cm 65.79%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨腫瘤長徑增大而升高，與上述研究結(jié)果相符。但也有研究表明，TNBC腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)[23]。本研究中，TNBC無病生存率和總生存率分別為57.62%和74.29%，非TNBC無病生存率和總生存率分別為71.43%和85.71%，非TNBC生存狀態(tài)明顯優(yōu)于TNBC，這與STEWARD等[24]的研究結(jié)果相符。另外，SCHMIDT等[25]研究表明，T1期病人預(yù)后優(yōu)于T2～T4期病人，N0期病人預(yù)后優(yōu)于N1～N3期病人。本研究中，腫瘤長徑≤2 cm、2～5 cm、>5 cm病人總生存率分別為86.96%，82.88%，60.53%，淋巴結(jié)陰性和淋巴結(jié)陽性病人總生存率分別為86.00%和65.45%，與上述研究結(jié)果相符。DENT等[26]也有相似研究，T1期病人較T2～T4期病人的中位生存時間明顯更長，分別為4.5年和2.7年，但兩者的10年病死率并無明顯差異(42%:41%)。

綜上所述，與非TNBC相比，TNBC發(fā)病年齡更低、腫瘤長徑更大、病理組織學(xué)分級更高，更易發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。TNBC的腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，腫瘤長徑越大，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大。對于TNBC的輔助檢查，超聲優(yōu)于鉬靶，且二者聯(lián)合檢查的診斷相符率更高。TNBC的預(yù)后不良與腫瘤長徑和淋巴結(jié)陽性相關(guān)，而與病人年齡無關(guān)。