王大巍,高阿芳,束漢生,王 昊,張 輝
腦卒中是一種嚴(yán)重危害人們健康的疾病,致死致殘率高,急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)約占80%[1-2]。大血管閉塞所致腦卒中往往預(yù)后不良,發(fā)病率占缺血性卒中的28%~46%。盡早對閉塞的大血管進(jìn)行治療,打通阻塞的血管,挽救缺血半暗帶,保留病人功能成為治療AIS的關(guān)鍵。機械取栓作為缺血性腦卒中的一種有效的治療手段被廣泛認(rèn)可。然而臨床上發(fā)現(xiàn)在機械取栓術(shù)后復(fù)查頭顱CT,常在梗死部位出現(xiàn)高密度區(qū),除了梗死后出血,還包括碘對比劑外滲[3]。本文就機械取栓后碘對比劑外滲對病人后續(xù)治療選擇及預(yù)后判斷作一討論。
1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年9月我科急性大血管閉塞經(jīng)支架取栓后責(zé)任血管成功再通的病人40例,男29例,女11例,年齡43~78歲。無術(shù)區(qū)造影劑外滲25例(無外滲組),術(shù)區(qū)造影劑外滲15例(滲出型組9例,出血型組6例),符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn)及《急性大血管閉塞性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(2017)》手術(shù)指征。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。
表1 3組一般資料比較
△示χ2值
1.2 方法 所有病人入院后立即啟動綠色通道,明確為顱內(nèi)大血管閉塞,立即行介入取栓手術(shù)。術(shù)中行全腦血管造影,再次確定血管阻塞部位,Trevo取栓裝置取栓。術(shù)后即刻造影,了解血管再通情況,術(shù)中應(yīng)用碘克沙醇,用量100~150 mL,采用腦梗死溶栓(modified thrombosis in cerebral ischemic,mTICI)分級標(biāo)準(zhǔn)判斷血管再通情況,其中2b~3級定義為血管再通。經(jīng)過支架取栓后血管成功再通,術(shù)后即刻復(fù)查頭CT,15例可見術(shù)區(qū)存在高密度影,CT密度值超過90 Hu,考慮造影劑外滲,將造影劑外滲分為滲出型和出血型,滲出型表現(xiàn)為高密度影,位于術(shù)前的梗死灶內(nèi),24 h以內(nèi)再次復(fù)查頭顱CT,可見梗死灶內(nèi)的高密度影密度逐漸減低或吸收,無占位效應(yīng)。出血型表現(xiàn)為高密度影,出現(xiàn)在腦實質(zhì)和/或蛛網(wǎng)膜下腔,24 h復(fù)查CT可見腦實質(zhì)內(nèi)的高密度影變化不大,位于梗死灶以外,周圍有水腫,有占位效應(yīng)。
1.3 觀察指標(biāo) 收集3組病人的基本資料,包括年齡、性別、既往史、梗死部位、Alberat卒中項目早期CT評分(ASPECT)、發(fā)病到再通時間(OTR)、穿刺到再通時間(PTR)及術(shù)中拉栓次數(shù),統(tǒng)計造影劑外滲的體積、吸收的時間、術(shù)后24 h美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、術(shù)后3個月生活能力(mRS)評分,明確造影劑外滲與病人預(yù)后的關(guān)系。CT評價造影劑體積應(yīng)用3D-slicer精確計算,NIHSS評分及mRS評分均采用盲評。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析及χ2檢驗。
3組ASPECT評分、OTR、PTR、24 h NIHSS評分及術(shù)后3個月mRS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);滲出組造影劑滲出體積低于出血組(P<0.01),而2組成功再通拉栓次數(shù)、造影劑完全吸收時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。
表2 3組相關(guān)指標(biāo)比較
△示χ2值;▲示t值
缺血性腦卒中是一種致死致殘率較高的疾病,約占腦卒中的80%,嚴(yán)重威脅人們的身體健康,治療一直是研究的熱點,從早期廣泛應(yīng)用靜脈溶栓,到血管內(nèi)動脈溶栓,醫(yī)生希望通過多種方式的治療,改善預(yù)后。機械取栓已經(jīng)作為顱內(nèi)大血管閉塞治療最有效的方式,在臨床上廣泛應(yīng)用[4-7],在我國基層卒中中心的建設(shè)已經(jīng)普及到了縣市級醫(yī)院,缺血性腦卒中尤其是大血管閉塞,發(fā)病急,癥狀重,無法異地就診,因此在區(qū)域內(nèi)建立卒中中心,能在有效的時間窗內(nèi),針對顱內(nèi)大血管閉塞的病人施行機械取栓治療,已經(jīng)成為百姓的迫切需要,然而,我們在臨床工作中,經(jīng)常出現(xiàn)機械取栓后出現(xiàn)造影劑外滲現(xiàn)象,能否明確影響造影劑外滲的原因,以及造影劑外滲和取栓病人預(yù)后的相關(guān)性,是亟需解決的問題。
滲出型造影劑外滲的原因可能為:(1)局部腦組織缺血導(dǎo)致血管通透性改變;(2)局部造影劑注射導(dǎo)致壓力陡然增高,增加局部滲出;(3)缺血部位側(cè)支循環(huán)差,造影劑排空緩慢。出血型造影劑外滲的可能原因為:(1)血管再通后原有缺血部位血流增加,缺血再灌注,出現(xiàn)局部血管破裂;(2)取栓過程中導(dǎo)絲支架對血管壁的損傷;(3)缺血時間較長,局部血管脆性增加,造影劑外漏[8-11]。
本研究發(fā)現(xiàn)3組病人OTR、PTR有顯著差異,說明隨著發(fā)病時間和手術(shù)時間的延長,造影劑外滲的可能性更大;術(shù)前病人局部缺血表現(xiàn)越明顯,術(shù)后造影劑外滲的可能性越大,梗死后出血的可能性越大。滲出型造影劑外滲組術(shù)后造影劑滲出體積明顯小于出血型造影劑外滲組。24 h NIHSS評分及術(shù)后3個月mRS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,說明造影劑外滲的類型和預(yù)后相關(guān)。明確造影劑外滲的類型及與預(yù)后的關(guān)系,有助于早期進(jìn)行干預(yù)。滲出型造影劑外滲不應(yīng)誤診為機械取栓后的出血轉(zhuǎn)化,而應(yīng)用止血藥,影響取栓后的血管再通,容易再次形成血栓,影響預(yù)后;出血型造影劑外滲往往是造影劑連同血液一起從血管漏出,占位效應(yīng)明顯,病人預(yù)后較差,早期應(yīng)與病人家屬說明預(yù)后不良,如符合手術(shù)指征,要早期干預(yù),進(jìn)行血腫清除,去骨瓣減壓或腦室外引流等,減少致死致殘率,應(yīng)同時給予止血治療,中和肝素,停用抗血小板藥物。
避免造影劑外滲改善取栓病人預(yù)后,應(yīng)開通綠色通道,縮短缺血性卒中院內(nèi)和院外的就診時間,縮短OTR,熟練手術(shù)操作技術(shù),減少PTR,從而減少術(shù)后造影劑外滲,減少病人術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的機會,改善預(yù)后。