朱躍弟，姚 琨，樊曉娟

0引言

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)在中老年人群呈高發(fā)狀態(tài)且具有明顯年齡相關(guān)性[1]，隨著我國(guó)老年化進(jìn)程的加快，ARMD在未來(lái)可能成為我國(guó)老年人致盲的重要疾病。相關(guān)研究表明，年齡>60歲、性別、生活方式(如吸煙、飲酒及飲食習(xí)慣)、家族史等是ARMD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2-3]。維生素D(Vitamin D，Vit-D)是由人體內(nèi)7-脫氫膽固醇在特定紫外波長(zhǎng)下合成的參與體內(nèi)鈣磷代謝平衡調(diào)節(jié)的一種脂溶性維生素，其首先在肝臟25-羥化酶作用下生成25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]，再在腎臟1-α羥化酶作用下生成活性形式的1,25-二羥維生素D，因25(OH)D與血清Vit-D結(jié)合蛋白呈高親和力，是體內(nèi)Vit-D的主要存儲(chǔ)形式，是反映其體內(nèi)水平高低較好的血清學(xué)指標(biāo)[4]。有關(guān)25(OH)D水平或狀態(tài)和ARMD發(fā)生相關(guān)性的研究國(guó)外已有報(bào)道，但結(jié)果尚有爭(zhēng)議[5-6]，目前尚未有中國(guó)人群25(OH)D狀態(tài)與ARMD發(fā)生相關(guān)性的研究報(bào)道，本文就Vit-D缺乏是否與ARMD發(fā)生有相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組臨床資料比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象納入2018-02/2019-02至運(yùn)城市第一醫(yī)院眼科門診就診及健康體檢的45歲以上中老年人作為研究對(duì)象，其中男189例，女234例，年齡46～77(平均60.72±9.35)歲。采用橫斷面調(diào)查研究方法，收集研究對(duì)象的年齡、性別等一般人口學(xué)特征以及ARMD家族史、是否高血壓、是否糖尿病、是否吸煙、是否飲酒、戶外光暴露時(shí)長(zhǎng)等一般臨床資料；體格檢查指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)及25(OH)D等。根據(jù)研究對(duì)象是否確診為ARMD，分為ARMD組(231例)與非ARMD組(192例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于45歲；(2)臨床研究資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有ARMD以外其他眼部疾??；(2)有眼部外傷史或手術(shù)史；(3)肝腎功能不全；(4)患有各種良惡性腫瘤、感染等嚴(yán)重全身性疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者均知情同意并簽訂了患者知情同意書。

1.2方法

1.2.1 ARMD的診斷所有研究對(duì)象均由眼科醫(yī)生對(duì)眼部常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈及眼底彩照等相關(guān)檢查，如發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、黃斑玻璃膜疣等情況則進(jìn)一步行光學(xué)相干斷層掃描和眼底熒光血管造影等檢查來(lái)確診ARMD。

1.2.2生化指標(biāo)的測(cè)定采集所有研究對(duì)象的清晨空腹肘靜脈血2份，一份用于TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、CRP及HbA1c等生化指標(biāo)測(cè)定，其中TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG和CRP測(cè)定采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)，HbA1c采用Bio-Rad D10全自動(dòng)HbA1c檢測(cè)儀(美國(guó)伯樂(lè)公司)；另一份用于血清25(OH)D測(cè)定，采用Cobas 6000 e601型電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士羅氏公司)測(cè)定，由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供配套試劑盒，參照目前國(guó)際推薦標(biāo)準(zhǔn)[7]，以25(OH)D<20ng/mL表示Vit-D缺乏。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象臨床資料比較對(duì)ARMD發(fā)生有關(guān)因素的單因素分析結(jié)果表明，ARMD組與非ARMD組的BMI和CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而ARMD組的年齡、ARMD家族史比例、高血壓比例、糖尿病比例、吸煙比例、飲酒比例、戶外光暴露時(shí)長(zhǎng)>5h/d比例、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c和Vit-D缺乏比例均顯著高于非ARMD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ARMD組的男性比例、HDL-C則低于非ARMD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2血清25(OH)D水平與臨床資料、生化指標(biāo)的相關(guān)性所有研究對(duì)象的血清25(OH)D水平均值為18.31±7.58ng/mL，所有研究對(duì)象的血清25(OH)D水平與臨床資料、生化指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清25(OH)D水平與男性、戶外光暴露時(shí)長(zhǎng)呈顯著正相關(guān)性(P<0.01)，與年齡、吸煙和飲酒則呈顯著負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，而與其他臨床資料均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 研究對(duì)象血清25(OH)D水平與臨床資料、生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 ARMD發(fā)生有關(guān)因素的二項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 Vit-D缺乏與ARMD發(fā)生的相關(guān)性依據(jù)表1得到的ARMD發(fā)生的有關(guān)因素的單因素分析結(jié)果，將研究對(duì)象是否發(fā)生ARMD作為因變量，將年齡、性別(男性=0，女性=1)、是否有ARMD家族史(否=0，是=1)、是否高血壓(否=0，是=1)、是否糖尿病(否=0，是=1)、是否吸煙(否=0，是=1)、是否飲酒(否=0，是=1)、戶外光暴露時(shí)長(zhǎng)是否>5h/d(否=0，是=1)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、HbA1c以及是否Vit-D缺乏(否=0，是=1)作為自變量，采用向后LR法將自變量納入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示Vit-D缺乏是ARMD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.980，95%CI：1.829～2.201，P<0.01)，其他與ARMD發(fā)生有關(guān)的因素包括：年齡、性別、ARMD家族史、高血壓、糖尿病、LDL-C、戶外光暴露時(shí)長(zhǎng)>5h/d，且均為ARMD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3討論

ARMD是在無(wú)明顯誘發(fā)因素下發(fā)生于黃斑區(qū)的慢性和進(jìn)行性的衰老性改變，可使中心視力發(fā)生不可逆性喪失，嚴(yán)重威脅著中老年人群視力，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且爭(zhēng)議較多，目前認(rèn)為的幾種機(jī)制包括[8]：視網(wǎng)膜色素上皮的衰老和代謝改變、光損傷和氧化損傷、免疫炎癥因素、遺傳和基因突變以及血流動(dòng)力學(xué)改變等。而營(yíng)養(yǎng)失衡方面的Vit-D缺乏在ARMD發(fā)病機(jī)制中的作用日益受到重視，其具備的抗炎、抗氧化應(yīng)激以及抑制新生血管生成的特征使其與ARMD病理機(jī)制間存在合理的生物學(xué)聯(lián)系[9]。但作為反映Vit-D水平高低的血清學(xué)指標(biāo)25(OH)D水平與ARMD發(fā)生的相關(guān)性，目前國(guó)外研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。Maturitas等進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析結(jié)果表明，高水平的25(OH)D能預(yù)防ARMD，25(OH)D<50nmol/L與晚期ARMD發(fā)生有關(guān)，但當(dāng)考慮所有類型ARMD時(shí)，該關(guān)系則不再成立[10]。Kim等[5]的一項(xiàng)病例對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，Vit-D缺乏可能增加韓國(guó)人群早期和晚期ARMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且與該人群的視網(wǎng)膜下纖維增生有關(guān)。然而，Wu等[11]的一項(xiàng)Meta分析則表明ARMD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與25(OH)D濃度無(wú)相關(guān)性。因此，探討中國(guó)中老年人群中Vit-D缺乏是否為ARMD發(fā)生的有關(guān)因素，對(duì)于預(yù)防ARMD發(fā)生，改善疾病發(fā)展具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果提示，Vit-D缺乏是ARMD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與Kim等[5]的類似，而與其他人研究結(jié)果有所不同，可能與研究樣本的人群差異、考察的自變量為Vit-D缺乏而非血清25(OH)D水平等研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)。Layana等[12]認(rèn)為，Vit-D預(yù)防早期和中期ARMD發(fā)生發(fā)展主要與通過(guò)抑制氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞外淀粉樣沉淀物和抑制巨噬細(xì)胞激活有關(guān)，而降低新生血管性ARMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展則通過(guò)抑制血管新生或免疫細(xì)胞激活有關(guān)，血液循環(huán)中25(OH)D水平低下可能為Vit-D發(fā)揮保護(hù)作用的限速步驟。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清25(OH)D水平與男性呈顯著正相關(guān)，與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，而年齡、性別(女/男)以及Vit-D缺乏為ARMD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示體循環(huán)中25(OH)D水平在Vit-D發(fā)揮保護(hù)作用中的重要作用。需要指出的是，充足的光暴露時(shí)間可使皮膚中的7-脫氫膽固醇最終轉(zhuǎn)化為Vit-D進(jìn)入血循環(huán)，但戶外光暴露時(shí)長(zhǎng)>5h/d卻是ARMD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

血清25(OH)D水平還與年齡、吸煙和飲酒呈顯著負(fù)相關(guān)性，可能是因?yàn)橹欣夏耆伺K器功能退化而致消化吸收能力下降，通過(guò)飲食攝入的Vit-D無(wú)法充分吸收利用，此外，吸煙、飲酒等也可能導(dǎo)致氧化應(yīng)激加速抗氧化劑如25(OH)D等消耗[13-14]，老年人群還可能體力下降，戶外活動(dòng)減少，導(dǎo)致戶外日照時(shí)間不足，因此，中老年人群的Vit-D水平普遍低下，高飲食攝入包括Vit-D在內(nèi)的膳食營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于降低該人群ARMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能具有重要意義[15]。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)失衡方面的Vit-D缺乏可能與中老年人ARMD發(fā)生有關(guān)，適當(dāng)?shù)年?yáng)光照射可保證Vit-D的合成，但戶外光暴露時(shí)長(zhǎng)>5h/d又是ARMD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，適當(dāng)太陽(yáng)光照射或膳食補(bǔ)充Vit-D可能有助于預(yù)防或改善ARMD的發(fā)生發(fā)展。