牛春梅，孔德銘

0引言

急性閉角型青光眼(acute angle-closure glaucoma，AACG)指因前房角被周邊虹膜組織機(jī)械性阻塞引起眼壓急性升高，進(jìn)而造成視力、視野不可逆損害的一類疾病。該病具有起病急、損傷大的特點(diǎn)。小梁切除術(shù)是治療該病的主要手術(shù)方法，但術(shù)后反應(yīng)重、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。大量研究表明，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)通過摘除混濁晶狀體解除晶狀體的瞳孔阻滯作用，而植入較薄的人工晶狀體可有效緩解前房角的擁擠，前房加深、變寬，房角開放，同時人工晶狀體與虹膜間間隙增大，房水循環(huán)阻力降低，后房壓力降低，消除了小梁網(wǎng)粘連與虹膜根部膨隆因素等諸多機(jī)制降低患者術(shù)后眼壓[1-4]。此類手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單、并發(fā)癥少，所以在臨床上白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)被越來越多的眼科醫(yī)生用來治療AACG[5]。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后眼壓降低后是否會減少高眼壓對視神經(jīng)的損傷，尤其是對于有早期青光眼視野改變的患者實施這樣的手術(shù)是否利大于弊，因為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中高灌注壓可能會給AACG造成進(jìn)一步損傷，本研究針對這個問題做了臨床研究。

1對象和方法

1.1對象收集2017-03/2018-10于我院住院的AACG合并白內(nèi)障的患者35例37眼，其中男9例11眼，女26例26眼，雙眼患病者2例，年齡 54～86歲，入院時眼壓>40mmHg。AACG入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)房角關(guān)閉2個以上象限；(2)青光眼急性發(fā)作次數(shù)≤3 次，每次發(fā)作持續(xù)時間≤5d，病程≤3mo；(3)BCVA<0.5(LogMAR)；(4)視野檢查結(jié)果需滿足固視喪失<20%，假陽性<33%，假陰性<33%；(5)有早期青光眼視野改變；(6)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾做過抗青光眼手術(shù)、有其他內(nèi)眼手術(shù)史及眼部外傷史患者；(2)眼部炎癥及全身疾病影響本次手術(shù)療效患者；(3)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者；(4)精神障礙或無法正常交流者。所有患者及家屬均知情同意,本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1檢查項目入選患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查：BCVA(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表 LogMAR記錄視力)、非接觸眼壓計測量眼壓、裂隙燈、房角、眼底。輔助檢查：應(yīng)用Octpus 900 型自動電腦視野計G-top程序檢查視野，記錄：平均視敏度(MS)、平均缺損(MD)和丟失方差平方根(sLV)的值。

1.2.2檢查方法視野檢查在暗室于屈光矯正后正常瞳孔下進(jìn)行，使用縮瞳藥的患者在檢查前需停用1wk，檢查前給予患者有關(guān)視野檢查的注意事項及操作方法的宣教，避免在患者疲勞時做視野檢查，檢查時患者保持頭位正，上瞼遮擋視野者需用膠布拉起。

1.2.3治療方法術(shù)前眼壓降至30mmHg以下，術(shù)前3d給予氧氟沙星滴眼液滴眼，術(shù)前散瞳、沖洗結(jié)膜囊、鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次。術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾，開瞼器開瞼。入組患者均由同一術(shù)者應(yīng)用同一臺超乳機(jī)在同一超聲乳化參數(shù)設(shè)置(核乳化參數(shù)設(shè)定：瓶高100cm，負(fù)壓300mmHg，能量30%；抽吸皮質(zhì)參數(shù)設(shè)定：瓶高90cm，負(fù)壓450mmHg)下完成手術(shù)。手術(shù)時間10～20min。于上方透明角膜處做隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A完全吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體。術(shù)后從主切口及輔助切口沿房角將黏彈劑360°緩慢注入，達(dá)到分離房角的目的。I/A充分吸除黏彈劑，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后給予局部抗炎治療預(yù)防感染，妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d，持續(xù)使用2wk，妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚，持續(xù)使用2wk，雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d，持續(xù)使用1mo。術(shù)后隨訪6mo，比較患者術(shù)前，術(shù)后3、6mo BCVA、眼壓、MS、MD和sLV值的變化。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時間點(diǎn)各指標(biāo)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，不同時間兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后BCVA和眼壓比較患者術(shù)后3、6mo BCVA較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=23.815、30.787,均P<0.001)，術(shù)后6mo BCVA優(yōu)于3mo，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.896,P=0.71)?；颊咝g(shù)后3、6mo眼壓較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.631、12.392,均P<0.001)，術(shù)后6mo眼壓低于3mo，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.603，P=0.636)，見表1。

表1 手術(shù)前后BCVA和眼壓比較

表2 手術(shù)前后視野MS、MD、sLV比較

2.2手術(shù)前后視野指數(shù)MS、MD、sLV比較患者術(shù)后3、6mo MS較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.755、-5.856,均P<0.001)，術(shù)后6mo MS大于3mo，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.517,P=0.11)。患者術(shù)后3、6mo MD、sLV較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(tMD=6.552、9.547,均P<0.001;tsLV=3.056、5.147,均P<0.001)，術(shù)后6mo MD、sLV均低于3mo，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(tMD=3.399,PMD=0.06；tsLV=2.151,PsLV=0.33)，見表2。

3討論

AACG患者多伴有淺前房、晶狀體較厚、位置靠前等特定的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，由于晶狀體與虹膜的接觸面積大，所以當(dāng)房水從后房經(jīng)過晶狀體與虹膜間隙時受到阻力較大，造成瞳孔阻滯，使得后房壓力增高、虹膜膨隆、房角粘連關(guān)閉[6]。隨著年齡增長，晶狀體逐漸混濁、增厚、體積變大，進(jìn)一步加重瞳孔阻滯，繼而加重前房角粘連，造成房水引流障礙致使眼壓增高，誘發(fā)AACG急性發(fā)作。白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療AACG的機(jī)制主要是：(1)解除晶狀體的瞳孔阻滯作用，而植入較薄的人工晶狀體可有效緩解前房角的擁擠，前房加深、變寬，房角開放，同時人工晶狀體與虹膜間間隙增大，房水循環(huán)阻力降低，后房壓力降低，消除了小梁網(wǎng)粘連與虹膜根部膨隆因素[7]。(2)用黏彈劑的張力和黏性360°分離房角[8-9]，分開粘連不緊密和未完全粘連的房角，充分暴露小梁網(wǎng)。(3)超聲乳化術(shù)中灌注液液流沖刷及湍流沖擊效應(yīng)，可分開房角，減輕虹膜前粘連，使術(shù)后小梁網(wǎng)通透性增加[10-12]。(4)超聲波使少量睫狀體上皮細(xì)胞變性壞死從而使得房水生成減少[13]。

超聲乳化術(shù)通過高負(fù)壓低能量來減少手術(shù)對鄰近組織的損傷，高灌注壓可維持前房的穩(wěn)定性從而保障手術(shù)安全，然而對于術(shù)中高灌注壓是否會對已有視神經(jīng)損傷的AACG患者視功能造成二次損傷并未引起手術(shù)醫(yī)生的關(guān)注。超聲乳化術(shù)中高灌注會導(dǎo)致一過性的眼壓升高[14]。Zhao等[15]通過前房植入壓力傳感器測到超聲乳化術(shù)中最高眼壓可達(dá)96±6.2mmHg，遠(yuǎn)超過了視網(wǎng)膜血流灌注壓。王振茂等[16]測得超聲乳化階段最高眼壓為59.64±13.83mmHg，皮質(zhì)抽吸階段眼壓為39.72±10.04mmHg。Malik等[14]報道，眼壓增加20mmHg并持續(xù)5min，將導(dǎo)致健康人視神經(jīng)、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流量減少。臨床研究表明當(dāng)眼壓超出一定范圍時，自體調(diào)節(jié)可能失代償并危及易感眼中視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的血流。越來越多的證據(jù)也顯示，一過性眼壓升高可引起眼灌注壓減少從而導(dǎo)致眼內(nèi)組織缺血缺氧損害[17-18]。白內(nèi)障術(shù)中高灌注壓可導(dǎo)致黃斑和視盤的血管密度、灌注密度降低[19]。

本研究將35例37眼AACG合并白內(nèi)障患者作為研究對象，觀察并分析超聲乳化術(shù)中高灌注壓對AACG患者術(shù)后視功能的影響，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，患者術(shù)后3、6mo BCVA顯著改善，眼壓顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與術(shù)前相比，患者術(shù)后3、6mo MS明顯上升，MD、sLV明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。盡管本研究發(fā)現(xiàn)患者在眼壓降低后，視野有明顯改善，但其中不乏因白內(nèi)障摘除后的視野改善會對研究結(jié)果造成干擾。由于本研究病例較少，需要在以后的研究中擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討此問題。

總之，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)對于降低AACG患者眼壓療效肯定，而且可以通過一次手術(shù)改善患者視力、降低眼壓、保護(hù)視功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)成功率高[20-23]。但是對于已有視神經(jīng)損傷和其他并發(fā)性眼病的AACG患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離時，我們?nèi)詰?yīng)該盡量縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中瓶高及負(fù)壓來減少術(shù)中眼壓升高及波動，最大程度地保護(hù)患者視功能。