杜亞茹，李學喜

0引言

甲狀腺相關眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)亦稱為格雷夫斯眼病(Graves ophthalmopathy,GO)，是與格雷夫斯病(Graves disease,GD)密切相關的自身免疫性疾病，可能引起的眼部癥狀體征表現(xiàn)為：眶周組織腫脹擴張、眼瞼和結膜紅腫、眼瞼退縮、上瞼遲落、眼外肌腫脹、眼球突出、復視斜視及眼球運動障礙，如果不及時治療，嚴重者可導致暴露性角膜炎、角膜潰瘍、壓迫性視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，最終造成視力喪失[1]。目前，TAO的發(fā)病機制依然不是很明確，可能認為與自身免疫功能紊亂、遺傳因素、環(huán)境因素相關[2]，其中甲狀腺和眼部受累組織共同抗原的自身免疫反應在TAO發(fā)病中起著關鍵性的作用[3-4]。迄今為止，糖皮質激素依然是治療TAO的主要手段之一，但是副作用較大，在治療過程中可能造成肝腎功能損害、電解質紊亂、血壓升高、血糖代謝異常及體質量增加等不良反應。99锝-亞甲基二膦酸鹽(Technetium-99 methylene diphosphonate,99Tc-MDP)注射液是我國首次創(chuàng)造、高效低毒的抗類風濕性關節(jié)炎、骨質疏松等自身免疫性疾病的新藥，目前99Tc-MDP藥物臨床應用廣泛，許多隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)研究發(fā)現(xiàn)，99Tc-MDP也是TAO有效的治療手段之一[5-12]。本研究旨在99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療TAO的有效性及安全性。

1資料和方法

1.1資料檢索策略：2位研究人員根據(jù)相同的檢索策略獨立對文獻進行檢索。采用計算機全面檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、ClinicalTrial.gov、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)，檢索時限均從建庫至2019-03，無語種限制，同時手動檢索所納入文獻的參考文獻和相關信息。中文檢索詞包括：Graves眼病、Basedow病、浸潤性突眼、惡性突眼、格雷夫斯眼病、甲狀腺毒性眼病、甲狀腺眼病、甲狀腺相關眼病、內分泌性眼肌病變、內分泌性眼球突出、眼球突出性甲狀腺腫、99锝-亞甲基二膦酸鹽、云克；英文檢索詞包括：Graves ophthalmopathy,GO,toxic diffuse goiter,thyroid associated ophthalmopathy,TAO,endocrine infiltration exophthalmos,malignamt exophthalmos,99Tc-MDP, Technetium-99 conjugated with methylenediphosphonate,Technetium-99 methylenediphosphonate。仔細閱讀文獻題目及摘要，根據(jù)研究納入及排除標準，進行初步篩選，對相關的文獻進一步查看全文以考慮是否納入研究。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險評估工具對所納入的研究進行質量評估，若雙方有不同意見，則互相討論或者咨詢第3方評價人員。

1.2方法

1.2.1文獻納入標準根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊》5.0.1版來制定相關標準。(1)研究類型：納入99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療甲狀腺相關眼病的隨機對照試驗，無論是否采用盲法。(2)研究對象：根據(jù)臨床診斷標準所確診的甲狀腺相關眼病。(3)干預措施：納入試驗組為99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療，對照組為單用甲潑尼龍治療，不限制99Tc-MDP和甲潑尼龍等藥物劑量、給藥方法和療程。

1.2.2文獻排除標準(1)letter、綜述、個案、回顧性病例對照研究及隊列研究等非隨機對照試驗。(2)細胞、動物實驗。(3)數(shù)據(jù)欠缺、沒有原始數(shù)據(jù)、重復發(fā)表、不能取得全文的。

(2018年蘇州市中考題第27題)問題1：如圖1，在△ABC中，AB=4，D是AB上的一點(不與點A、B重合)，DE∥BC，交AC于點E，連接CD.設△ABC的面積為S，△DEC的面積為S′.

圖1 文獻檢索流程圖。

1.2.3結局指標主要指標：(1)臨床治療的總體有效率：患者眼部的癥狀、體征(包括眼部脹痛、異物感、畏光、眼瞼閉合不全、眼瞼退縮、上瞼遲落、復視、眼球運動障礙、眶周水腫、結膜充血水腫等)較治療前緩解；TAO臨床活動性評分(clinical activity score,CAS)(采用1992年美國甲狀腺協(xié)會ADHOC推薦的臨床評分標準或1989年Mourist提出的標準)下降至少2分以上即判斷為有效。(2)眼球突出度：患者的眼球突出度較治療前減輕1mm以上即判定為有效。

次要指標：復視癥狀、眼球運動障礙癥狀、不良反應(包括高血壓、血糖升高、上腹部不適、上消化道出血、肝功能受損、體質量增加、失眠、打嗝、血鉀降低、皮膚瘙癢、痤瘡、心功能不全、骨質疏松及感染等)。

1.2.4文獻風險偏倚評估采用齊冬梅等[13]提到的評估方法對所納入的研究進行風險偏倚評價，包括4個方面：隨機方法、分配隱藏、盲法及基線情況。按照標準分為A、B、C三個等級。A級為低度偏倚，完全滿足4條質量標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；B級為中度偏倚，其中一條或一條以上的標準為部分滿足，有發(fā)生偏倚的中度可能性；C級為高度偏倚，其中一條或以上的標準完全不滿足，有發(fā)生偏倚的高度可能性。

統(tǒng)計學分析：本研究統(tǒng)計學分析使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3版軟件。首先采用Cochrane Q檢驗法進行研究之間的異質性分析。若Q統(tǒng)計量檢驗P<0.10或I2>50%，說明納入研究之間存在明顯異質性，采用隨機效應模型進行分析，并嘗試進行敏感性分析。反之，說明納入研究之間的異質性無統(tǒng)計學意義，則采用固定效應模型進行分析。二分類變量的效應值指標采用相對危險度(relative risk,RR)及其95%可信區(qū)間(credibility interval,CI)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。同時采用STATA 12.0軟件對發(fā)表偏倚進行Egger檢驗。

2結果

2.1文獻篩查結果及納入研究的一般情況根據(jù)檢索策略，初步篩查出329篇相關文獻，詳細閱讀題目、摘要、全文并排除重復文獻后，篩出8篇RCT研究(圖1)[5-12]，共計644例患者，其中男260例(40.4%)，女384例(59.6%)，所納入文獻方法質量學評估均為B級。除了王玲(2012)和張明偉(2015)未提及試驗組與對照組基線對比情況，剩余研究中試驗組與對照組基線情況均相似。本研究所納入研究的試驗組為99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療，對照組為單用甲潑尼龍治療。具體的基本情況、方法學質量評估及兩組的干預措施見表1、2。

表1 納入研究的基本情況及方法學質量評估

圖2 99Tc-MDP聯(lián)合甲潑尼龍對比單用甲潑尼龍的臨床總有效率的Meta分析 A：納入7篇文獻，具有高度異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；B：根據(jù)敏感性分析，排除劉觀鑫(2015)后重新進行合并量分析。

2.299Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療TAO臨床療效的Meta分析結果

此項結果提示所納入的7項研究之間存在異質性較為顯著，嘗試進行敏感性分析，其結果提示劉觀鑫(2015)為異質性的主要來源，將此篇研究數(shù)據(jù)排除后重新將剩下的研究結果進行合并量分析，發(fā)現(xiàn)異質性明顯降低(Q統(tǒng)計量檢驗P=0.21，I2=30%)，且兩組之間的差異仍有統(tǒng)計學意義(RR=1.14,95%CI：1.03～1.26,P=0.01)，并且結果與之前相同，未發(fā)生逆轉(圖2B)。

2.2.2眼球突出度的有效率有5個隨機對照試驗研究[5,7-10]進行了99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療與單用甲潑尼龍治療TAO眼球突出度治療有效率的比較，根據(jù)Q統(tǒng)計量檢驗P=0.64，I2=0%，5個研究之間有很好的同質性，故采用固定效應模型進行合并效應量分析。結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(RR=1.28，95%CI：1.16～1.41，P<0.00001)，見圖3，即試驗組的眼球突出度治療有效率明顯高于對照組。

表2 納入研究的具體治療措施

圖3 99Tc-MDP聯(lián)合甲潑尼龍對比單用甲潑尼龍的眼球突出度有效率的Meta分析 陳日秋研究采用眼數(shù)計算。

2.2.3復視和眼球運動障礙癥狀改善情況共有3篇研究[6-7,9]報道了復視癥狀改善情況，異質性檢驗P=0.05，I2=66%顯示兩研究間存在異質性，故采用隨機效應模型進行合并分析。經(jīng)Meta分析，試驗組對比對照組，RR值及95%CI為1.64(1.04～2.58)，P=0.03，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(圖4)。有2篇研究[7,9]報道了眼球運動障礙癥狀的療效比較，經(jīng)過Meta分析，P=0.37，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，但因RR=1.41，一定程度上表明99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療改善眼球運動障礙癥狀優(yōu)于單用甲潑尼龍，不過需要大樣本量、高質量的RCT進一步驗證(圖5)。

2.2.4不良反應99Tc-MDP聯(lián)合甲潑尼龍和單用甲強尼龍治療TAO的不良反應見表3。聯(lián)合使用99Tc-MDP在體質量嚴重增加方面的發(fā)生率遠低于單用甲潑尼龍，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006，表3)。

圖4 99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍對比單用甲潑尼龍的復視癥狀改善的Meta分析。

圖5 99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍對比單用甲潑尼龍的眼球運動障礙治療的Meta分析。

表3 試驗組與對照組不良反應的合并效應量分析

2.2.5發(fā)表偏倚分析以臨床治療總有效率為指標進行發(fā)表偏倚分析，經(jīng)Egger檢驗顯示，P=0.108，以眼球突出度為指標進行發(fā)表偏倚分析，經(jīng)Egger檢驗顯示，P=0.835，表示本研究中不存在明顯的發(fā)表偏倚。

3討論

迄今為止，關于TAO病因、發(fā)病機制及分期治療仍然存在許多爭議，大部分研究者認為細胞免疫是TAO的主要發(fā)病機制[2,4]。在遺傳、環(huán)境及自身免疫反應等多種致病因素的作用下，免疫細胞和纖維細胞在眼部組織中聚集，這些纖維細胞分化成CD34+的成纖維細胞，同時表達胰島素樣生長因子1受體(IGF-1R)、促甲狀腺激素受體(TSHR)、甲狀腺球蛋白等抗原，眼部組織和甲狀腺擁有共同的抗原，從而導致交叉免疫反應。浸潤的免疫細胞和成纖維細胞的相互作用、各種細胞因子的釋放促使成纖維細胞增殖、分化，最終導致眼部組織損傷擴張、眼球突出、眼內壓增高，眼部靜脈回流受阻[4]。

目前TAO主要的治療手段包括藥物治療(糖皮質激素、免疫抑制劑、生長抑素類似物等)、眼眶局部放射治療、手術治療(如眼眶減壓術、斜視矯正術等)，而藥物和眼眶局部放療主要用于活動期的TAO治療，手術治療主要用于非活動期[14]。因糖皮質激素可以干擾T、B淋巴細胞功能，減少炎性細胞聚集，抑制促炎介質釋放及減少眶內纖維母細胞的合成和釋放等，故常作為TAO的一線治療方案。但長期應用糖皮質激素可引起肝腎功能受損、高血壓、骨質疏松、糖代謝紊亂及體質量明顯增加等不良反應，常常影響臨床上的廣泛應用[15]。因為TAO的治療方式爭議較大，并且長期大量應用糖皮質激素產(chǎn)生的副作用大，故許多學者一直在試圖研究一種可以取代或者減少糖皮質激素不良反應的藥物和方式。

99Tc-MDP是我國自主研制成功的新藥，主要由低價態(tài)的微量元素同位素锝(99Tc)和亞甲基二膦酸鹽(MDP)兩種有效成分組成。因99Tc化學性質活潑，可通過電子的得失來清除體內的自由基、抑制體內免疫復合物的形成，保護體內超氧化物歧化酶(SOD)的活力，防止自由基對眼部甚至人體的損害，并且調節(jié)人體內的免疫功能，特別是能明顯降低體內的促甲狀腺素受體抗體(TRAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的水平，防止抗原-抗體復合物的形成；而MDP能抑制前列腺素及組胺等炎性因子的釋放，抑制白細胞介素(IL)-1和腫瘤壞死因子(TNF)-α的釋放，具有較強的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗風濕等作用，從而達到治療的效果[16-17]。有研究表明，99Tc-MDP和糖皮質激素均能治療TAO，但是前者療效更佳，且無毒副作用[18]。潘為民等[19]研究報道99Tc-MDP聯(lián)合用藥不僅能在活動期TAO患者中取得良好的治療效果，而且能夠克服長期激素治療帶來的副作用及停用激素后的反跳現(xiàn)象。

本研究納入8篇隨機對照試驗研究，Meta分析結果顯示99Tc-MDP連用甲潑尼龍激素治療TAO的療效優(yōu)于單用甲潑尼龍治療，并且副作用較少，分析結果具有一定可靠性，是目前治療TAO較為理想的方法，解決了目前臨床上治療TAO的部分難題，值得嘗試。

然而納入本研究的RCT的樣本量均較少，且語種都是中文，多中心、高質量的RCT極為少見，各研究的TAO活動性評分、嚴重程度分級以及排除納入標準不統(tǒng)一。在文獻風險偏倚評估中，有些研究隨機方法未明確，僅1篇采用雙盲，其余研究未描述，所有研究未交代分配隱藏，部分研究未描述基線情況，所納入Meta研究的文獻存在發(fā)表、選擇性和語種偏倚等問題。再者，所納入文獻的研究內容過于單一，大部分研究沒有按照TAO嚴重程度分級對患者進行分組對比研究，給藥方式包括99Tc-MDP靜脈滴注與靜脈推注，缺乏較為公認的給藥方式。而且，療程、糖皮質激素給藥方式和劑量不統(tǒng)一，本研究結果隨訪時間僅有3～4mo，缺乏對藥物聯(lián)合應用的長期療效以及遠期并發(fā)癥的研究。因此，在TAO不同程度分級的藥物選擇、用藥方法和方式以及治療時機的選擇仍存在許多問題，給研究結論帶來一定誤差。

根據(jù)本次Meta研究結果，我們建議在對TAO進行治療時應結合TAO嚴重程度分級的特點、臨床研究中在對患者進行程度分級、CAS評分的基礎上進一步展開大樣本、多中心、長期隨訪的RCT研究，制定較為成熟的用藥方法，并比較99Tc-MDP聯(lián)合用藥不同給藥方式、給藥途徑、療程長短的優(yōu)劣勢，進一步制定較為公認的TAO治療指南，以促進TAO診療進展，并為臨床治療TAO提供真實、有效、安全、客觀的診療依據(jù)。