李柯然，李巧林，徐向忠，蔣 沁，蔡江懷

0引言

近年來，我國兒童青少年近視患病率不斷攀升，且逐漸呈低齡化趨勢[1-2]。角膜屈光力、晶狀體屈光力及眼軸長度(axial length，AL)等影響因素及其平衡狀態(tài)決定了眼球最終的屈光狀態(tài)。但在青春期前，影響屈光狀態(tài)的最主要因素為AL與角膜屈光力[3]。盡管近視等屈光不正通常以睫狀肌麻痹驗光作為臨床診斷的金標準，但其在年幼且配合較差的兒童及某些特殊人群中的使用會受到限制。眼軸、角膜曲率與眼屈光狀態(tài)關(guān)系密切，既往也有研究認為眼軸與平均角膜曲率半徑的比值(axial length/corneal radius，AL/CR)與其它眼球生物學參數(shù)(如AL、前房深度、角膜曲率等)相比，與近視的相關(guān)性最高，較大的角膜曲率和較高的AL/CR比值是兒童青少年近視的危險因素[4-6]，可以將AL/CR比值大于3作為篩查近視的敏感和特異性指標。但目前AL/CR比值在預(yù)測屈光不正的有效性和準確性方面的大樣本研究尚少，因此本研究將針對3～16歲兒童青少年進行屈光要素的測量及相關(guān)性分析，評估AL/CR比值在診斷屈光不正的準確性、特異性等方面的價值以及在臨床方面的適用性。

1對象和方法

1.1對象橫斷面研究。連續(xù)選取2017-12/2018-12期間在南京醫(yī)科大學附屬眼科醫(yī)院門診初診的3～16歲疑似屈光不正的兒童青少年816例1 632眼，其中男402例(49.3%)，女414例(50.7%)。納入標準：(1)單眼或雙眼裸眼視力(UCVA)低于同年齡段人群正常值；(2)可以配合進行視力、裂隙燈顯微鏡和睫狀肌麻痹后電腦驗光、眼軸測量、眼底檢查等眼科相關(guān)檢查；(3)患者和家長均對本研究知情同意并簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：(1)合并斜視、角膜病、白內(nèi)障、青光眼、眼底病等器質(zhì)性眼??；(2)具有弱視、高度近視家族史；(3)既往有眼部手術(shù)史、外傷史；(4)合并全身系統(tǒng)性疾病等。

1.2方法所有受檢者均詢問病史，進行眼前節(jié)、眼底、眼位、UCVA等檢查，并檢測屈光狀態(tài)、AL和角膜曲率半徑(CR)。(1)AL和CR：使用相干光生物測量儀(IOL Master)測量，測量5次，取平均值。(2)屈光狀態(tài)：3～7歲受檢者采用1%阿托品眼用凝膠滴雙眼，每次1滴，每日3次，連用3d后行睫狀肌麻痹后進行電腦驗光和檢影驗光；8歲及以上受檢者采用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，每5min 1次，點眼3次，休息30～40min后行睫狀肌麻痹后進行電腦驗光和檢影驗光；所有受檢者均使用綜合驗光儀最終確定球鏡和柱鏡度數(shù)，計算等效球鏡度數(shù)(SEQ=Spb+Cyl/2)。根據(jù)等效球鏡度(SE)分組：≥-6.00為高度近視，≥-3.00D但<-6.00D為中度近視，≥-0.50D但<-3.00D為低度近視；<-0.50D或<+0.50D為正視；≥+0.50D但<+3.00D為低度遠視，≥+3.00D但<+5.00D為中度遠視。所有操作均按照操作標準進行，所有儀器測量前均先進行自檢，并在受檢者配合下完成各項檢查。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間屈光要素的比較采用單因素方差分析。SE與AL、AL/CR比值的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析和Spearman相關(guān)分析，并擬合回歸方程。以睫狀肌麻痹驗光結(jié)果為金標準，分析AL/CR比值診斷近視的真陽性(a)、假陽性(b)、假陰性(c)、真陰性(d)數(shù)值，并依據(jù)公式計算靈敏度[a/(a+c)]、特異度[d/(b+d)]、準確度[(a+d)/n×100%]、誤診率(1-特異度)、漏診率(1-靈敏度)、陽性預(yù)測值[a/(a+b)]、陰性預(yù)測值[d/(c+d)]、陽性似然比[靈敏度/誤診率]、陰性似然比[漏診率/特異度]、Kappa系數(shù)，并繪制ROC曲線評價AL/CR比值對近視的診斷價值，計算曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1屈光狀態(tài)總體檢出情況本研究納入受檢者816例，檢出屈光不正者773例(94.7%)，其中近視548例(70.9%)。近視患者中男273例(49.8%)，女275例(50.2%)，其中3～6歲者25例(4.6%)，7～14歲者486例(88.6%)，≥15歲者37例(6.8%)。

2.2不同屈光度組受檢者屈光要素的比較本研究納入的受檢者雙眼CR、AL具有高度相關(guān)性(r=0.845、0.821，均P<0.001)，故僅納入右眼檢測結(jié)果進行分析。本組受檢者右眼AL為23.776±1.476mm，CR為7.812±0.284mm，AL/CR比值為3.045±0.186。根據(jù)SE將受檢者分為6組，各組受檢者右眼AL和AL/CR比值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，表1)。

2.3 SE與AL和AL/CR比值的相關(guān)性分析根據(jù)SE將受檢者分為6組，因高度近視組人數(shù)較少，故本研究將中、高度近視組合并后進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示近視和中度遠視受檢者的SE與AL和AL/CR比值具有較強的相關(guān)性(均P<0.001，表2)。根據(jù)年齡將受檢者分為3組，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，年齡越大的受檢者其SE與AL和AL/CR比值的相關(guān)性越強(均P<0.001，表3)。

本組受檢者右眼SE與AL、CR、AL/CR比值均具有相關(guān)性(r=-0.834、0.122、-0.915，均P<0.001)，其線性關(guān)系分別為SE=37.24-1.6×AL(圖1A)，SE=-10.4+1.22×CR(圖1B)，SE=41.68-13.98×AL/CR比值(圖1C)。此外，我們發(fā)現(xiàn)本組受檢者右眼SE與年齡具有相關(guān)性(r=-0.501，P<0.001)，但與性別無相關(guān)性(rs=0.043，P=0.218)。

2.4 AL/CR比值作為近視診斷指標的可靠性分析以睫狀肌麻痹驗光結(jié)果為金標準，分析AL/CR比值作為近視診斷指標的可靠性。結(jié)果顯示，AL/CR比值診斷近視的靈敏度為0.880，特異度為0.916，誤診率為0.084，漏診率為0.120，準確度為89.2%，陽性預(yù)測值為0.955，陰性預(yù)測值為0.788，陽性似然比為10.476，陰性似然比為0.131，Kappa系數(shù)為0.760(表4)。

2.5 ROC曲線分析以睫狀肌麻痹驗光結(jié)果作為金標準(參考線)，將AL、AL/CR比值納入ROC曲線分析(圖2)，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.954，標準誤為0.006，其95%的置信區(qū)間為0.944～0.965，與AL相比，AL/CR比值診斷近視價值更高(P<0.01)。

3討論

兒童青少年屈光不正發(fā)生率較高，尤其是近視，目前其已成為全世界重點關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，嚴重威脅著兒童青少年的視覺健康[7-8]。有效地控制近視的發(fā)病率，并使之逐年下降是我國醫(yī)學界和教育界面臨的艱巨而重要的任務(wù)。目前，我國近視篩查中常用的方法是檢測UCVA和睫狀肌麻痹驗光，但存在易受外界環(huán)境、受檢者配合程度、依從性等因素的影響，因此在大范圍視力篩查中的可行性欠佳。本研究顯示，入組的兒童青少年816例中屈光不正者773例(94.7%)，其中近視548例(70.9%)。近視患者中3～6歲者25例(4.6%)，7～14歲者486例(88.6%)，15歲及以上者37例(6.8%)，可見近視發(fā)生率較高，與既往文獻報道結(jié)果基本一致[9]。同時表明，7歲之后近視的比例逐漸增加，并且呈較大幅度增長，Twelker等[10]研究也證實了這一結(jié)果。

圖1 SE與AL、CR及AL/CR比值的線性回歸分析 A：SE與AL(R2=0.662)；B：SE與CR(R2=0.015)；C：SE與AL/CR比值(R2=0.838)。

表1 不同屈光度組受檢者屈光要素的比較

表2 不同屈光度組受檢者SE與AL和AL/CR比值的相關(guān)性

表3 不同年齡組受檢者SE與AL和AL/CR比值的相關(guān)性

表4 睫狀肌麻痹驗光與AL/CR比值診斷近視情況 眼

圖2 AL/CR比值診斷近視的ROC曲線分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同屈光度組的兒童青少年AL、AL/CR比值比較差異均有統(tǒng)計學意義。遠視患者AL最短，正視者其次，低度近視者較長，中高度近視者最長。角膜曲率對屈光狀態(tài)也有一定的影響。AL/CR比值隨近視屈光度加深而增大，該比值與近視屈光度存在線性關(guān)系?？梢姡鄶?shù)屈光不正的發(fā)生是屈光要素的比例失調(diào)所致。既往研究將AL/CR比值等于3作為缺乏其它參數(shù)代償?shù)臉O限臨界點，認為AL/CR比值大于3可作為診斷近視的敏感和特異性指標[11]。國外也有研究認為該截止值約為2.99[6]，接近其它研究[12-13]發(fā)現(xiàn)的截止值(3.0)。

我們根據(jù)本組受檢者的屈光狀態(tài)進行分組，相關(guān)性分析顯示中度遠視和近視兒童青少年的SE與AL和AL/CR比值相關(guān)性較強。根據(jù)年齡分組進行相關(guān)性分析顯示，年齡越大的兒童青少年其SE與AL和AL/CR比值的相關(guān)性越強。既往研究也顯示，在出生后的第1a或第2a，AL與CR匹配且保持相對穩(wěn)定，SE與AL/CR比值的分布也呈現(xiàn)一個標志性的峰度。3歲以后CR基本穩(wěn)定，眼球發(fā)育特點為AL繼續(xù)增加，導致AL/CR比值增加，眼球屈光度呈近視化狀態(tài)。故隨著年齡增長，SE與AL和AL/CR比值的相關(guān)性呈越強趨勢，AL增長相對角膜曲率較慢者發(fā)展為遠視，AL增長相對角膜曲率過快者發(fā)展為近視，而AL與角膜曲率相匹配者為正視[14-15]。SE與AL和AL/CR比值呈負相關(guān)，由此就可以解釋為何中度遠視和近視受檢者的SE與AL和AL/CR比值的相關(guān)性較強。He等[6]對3 922例6～12歲兒童屈光狀態(tài)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，AL/CR比值與SE的相關(guān)性在正視兒童中較低，在中度遠視和近視兒童中較高，該結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。故認為中度遠視、近視、年齡越大的兒童青少年SE與AL、AL/CR比值的相關(guān)性更強。同時本研究選擇與SE相關(guān)性最強的AL、AL/CR比值進行回歸分析發(fā)現(xiàn)，AL每增長1mm，近視增加1.6D；而AL/CR比值每增大1，近視將增加13.98D，說明AL/CR比值在預(yù)測兒童近視趨勢上較單純AL可能更加敏感。

鑒于SE與AL/CR比值的高度相關(guān)性，我們選擇AL/CR比值>3作為近視診斷的陽性臨界值，與金標準睫狀肌麻痹驗光結(jié)果相比，評估其在兒童青少年近視篩檢中的精確性和診斷價值。本研究結(jié)果顯示，作為近視的定性檢測的指標，其靈敏度為0.880，特異度為0.916，誤診率為0.084，漏診率為0.120，說明AL/CR比值診斷近視的特異度高、誤診率低。本研究中AL/CR比值診斷近視的陽性預(yù)測值為0.955，陰性預(yù)測值為0.788，說明AL/CR比值在確診近視方面比排除近視更有優(yōu)勢。本研究中AL/CR比值診斷近視的陽性似然比為10.476，而陰性似然比為0.131，表明近視者出現(xiàn)AL/CR比值>3的概率是非近視者的10.476倍，而AL/CR比值<3的概率是非近視者的0.131倍。本研究中AL/CR比值診斷近視的準確度為89.2%，即有89.2%的近視患者可以通過AL/CR比值確診。同時本研究中AL/CR比值診斷近視的Kappa系數(shù)為0.760(>0.75)，說明樣本的一致性較好。此外，AL/CR比值的ROC曲線下面積高達0.954(>0.90)，顯著優(yōu)于AL。上述結(jié)果均表明，AL/CR比值>3對近視的定性診斷價值較高，這與王弘等[16]研究結(jié)果類似。但是本研究納入的樣本中3～6歲受檢者較少，需進一步擴大樣本量加以證實AL/CR比值診斷近視靈敏度和特異度在該年齡范圍內(nèi)的適用性。

本研究的局限之處在于納入的樣本是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的人群而進行的橫斷面研究，受檢者屈光度變異大，故研究結(jié)果有別于自然人群中整群抽樣的研究調(diào)查，雖然AL/CR比值可以解釋SE的大部分變化趨勢，但是尚不能充分闡明在近視發(fā)生之前SE與AL和AL/CR比值的關(guān)系。有研究顯示在近視發(fā)生之前，由于AL和屈光度的快速變化，晶狀體對眼軸快速增長的代償調(diào)節(jié)作用會突然消失而誘發(fā)近視[17]，由此可見，我們需要結(jié)合更多的指標和生物學參數(shù)來解釋SE的變化。另有研究顯示，對屈光不正進行分類時，AL/CR比值與UCVA聯(lián)合用于檢測近視有助于UCVA在不顯著降低特異性的情況下實現(xiàn)更高的靈敏度[18-19]。同時AL和AL/CR比值具有能夠動態(tài)追蹤和縱向觀察屈光不正發(fā)展的優(yōu)勢[4，15]，可見這些作為預(yù)測近視的客觀指標和近視干預(yù)評估指標更適合大范圍群體屈光不正的篩查。但是因目前我們采用的是橫斷面研究，仍處于試驗性研究階段，尚缺少進一步的隨訪觀察以預(yù)測其趨勢變化，因此我們也將進一步通過擴大樣本量和隨訪時間，動態(tài)追蹤相關(guān)指標，為預(yù)測屈光不正的進展提供更加全面的理論依據(jù)。