張碧清，袁樹貞，范楚平

郴州市第一人民醫(yī)院兒童呼吸一區(qū)，湖南郴州423000

前言

肺不張又被稱為肺萎陷，指已經(jīng)充氣的肺組織失去原有氣體，為小兒呼吸系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥之一［1］。幼齡兒童呼吸道阻塞或受到外在壓迫情況下，由于其呼吸道解剖和生理特點更易導致肺不張的發(fā)生，發(fā)病率相較于成年人更高［2］。長期肺不張患兒易反復肺部感染，肺功能下降，致使支氣管擴張或肺纖維化，且由于兒童氣道較成人狹窄，若氣道阻塞一直存在，甚至可能導致不可逆的肺不張，部分患兒需進行肺切除，嚴重影響患兒生活質(zhì)量，早期診斷和治療對肺不張幼齡兒童具有重要意義［3-4］。纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)是一種創(chuàng)傷相對較小的手術(shù)操作，且能夠提供樣本進行病原體檢驗，便于臨床對癥治療［5-6］。本研究闡述常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)對肺不張幼齡兒童的臨床療效，旨在為臨床診斷治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年9月～2018年11月間郴州市第一人民醫(yī)院90例肺不張幼齡兒童患者臨床資料，依照治療方式，將行常規(guī)藥物治療患兒44例納入A組，將在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)患兒46例納入B 組。A 組患兒中男23例、女21例；年齡1～6歲，平均（3.78±0.79）歲；病程5 d～1個月，平均（14.05±2.33）d；肺不張部位：左上葉7例、左下葉8例、左上葉合并左下葉3例、右上葉9例、右中葉13例、右下葉3例、右上葉合并右中葉1例。B組患兒中男25例、女21例；年齡1～6歲，平均（3.81±0.83）歲；病程7 d～1個月，平均（14.11±2.06）d；肺不張部位：左上葉8例、左下葉9例、左上葉合并左下葉2例、右上葉10例、右中葉12例、右下葉4例，右上葉合并右中葉1例。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合2002 版《諸福棠實用兒科學》中肺不張診斷標準［7］，經(jīng)胸部X線片或胸部CT檢查確診；（2）年齡1～6歲；（3）病程＜1個月；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意。排除標準：（1）合并肺出血或其它嚴重的心肺功能障礙；（2）合并心律失常；（3）合并難以糾正的出血傾向及血小板計數(shù)結(jié)果＜100×109/L；（4）合并纖維支氣管鏡禁忌證；（5）合并唇腭裂、氣管-食管瘺、Pierre-Robin 綜合征、食道閉鎖或先天性肺發(fā)育不良；（6）臨床資料不全。

1.2 治療方法

1.2.1 A組A組患兒給予常規(guī)藥物治療，依照肺部不同的病原學檢查結(jié)果選擇敏感抗生素以及對癥、肺部理療與支持治療，給予普米克令舒（AstraZeneca Pty Ltd，批號：H20140475）霧化吸入，規(guī)格為2 mL：1 mg，劑量為2 mL/次，2次/d。

1.2.2 B 組在對照組基礎(chǔ)上采用OlympusBF-3C40或是XP60支氣管鏡進行檢查和治療，術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.01～0.03 mg/（kg·b.w.）阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，批號：國藥準字H32020166），地西泮（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H12020957），以2%利多卡因（陜西健民制藥有限公司，批號：國藥準字H61023138）通過鼻腔和咽喉部氧氣驅(qū)動噴霧麻醉5～10 min 后給予氧氣吸入，術(shù)中應(yīng)用2%利多卡因行氣道黏膜麻醉，依照胸部影像學檢查結(jié)果所提示的肺不張部位直接選擇相應(yīng)的支氣管肺段進行灌洗，支氣管鏡遠端固定后向支氣管內(nèi)注入溫生理鹽水，灌洗量為3～5 mL/（kg·b.w.），以13.3～20.0 kPa負壓吸出，反復進行2～3 次，并刷檢涂片和灌洗液標本送檢。手術(shù)進行過程中持續(xù)監(jiān)測患兒血氧飽和度、呼吸、心率、面色以及循環(huán)情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床轉(zhuǎn)歸評定以患兒出院后病情隨訪3 個月情況作為評估標準。（1）完全復張：復查胸部X片或胸部CT基本恢復正常；（2）部分復張：復查胸部X片或胸部CT提示肺不張陰影面積縮小到治療前的50%以下；（3）未復張：復查胸部X片或胸部CT提示肺不張陰影面積未縮小或縮小情況≤50%。有效率=（完全復張+部分復張）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 血氣指標治療前后對患兒進行血氣指標分析，測量患兒動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。

1.3.3 血液動力學治療前后檢測兩組患兒血液動力學指標：平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。

1.3.4 不良反應(yīng)比較兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件行分析，治療有效率以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用卡方檢驗，血氣分析指標與血液動力學指標比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床治療有效率比較

B 組治療有效率高于A 組（91.30%vs75.00%，P＜0.05,表1）。

表1 兩組患兒臨床治療有效率比較Tab.1 Comparison of therapeutic rate between two groups

2.2 兩組患兒血氣指標比較

兩組患兒治療前血氣指標比較無差異（P＞0.05）；兩組患兒治療后PaO2、SaO2水平較治療前升高且B組患兒高于A組，PaCO2水平較治療前降低且B組患兒低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血氣指標變化Tab.2 Changes in blood gas indexes of two groups

2.3 兩組患兒血液動力學指標比較

兩組患兒治療前后血液動力學指標比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒血液動力學指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間A組嘔吐3例、刺激性咳嗽1例；B組嘔吐3例、心率過快1例、刺激性咳嗽3例，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肺不張主要通過X線片或胸部CT確診［8］。肺不張長期持續(xù)可影響患兒通氣血流比值和肺功能，造成局部反復感染，因此盡早明確患兒肺不張的原因，采取積極的治療措施，對改善患兒預后具有積極意義［9-10］。肺不張治療的關(guān)鍵在于盡快實現(xiàn)肺復張，緩解患兒呼吸困難癥狀。傳統(tǒng)常規(guī)治療措施主要為擴胸治療，常見的有支氣管擴張劑、氣管插管以及氣管沖洗等，臨床療效欠佳［11］。纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)是在纖維支氣管檢查基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項新技術(shù)，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療中具有重要地位，其通過支氣管鏡向支氣管肺泡中注入生理鹽水，并通過負壓吸出，從而有效收集肺泡表面液體的細胞成分以及可溶性物質(zhì)，可對疾病的性質(zhì)作出判斷［12-14］。纖支鏡可直接到達病變部位，依照患兒病情將異物鉗出，有效清除膿苔、肉芽以及痰栓，使氣道阻塞解除，改善通氣功能，促進肺復張，必要時可局部注藥，促進炎癥吸收和病灶愈合，達到良好的治療效果［15-16］。

本研究中B組患兒臨床肺復張有效率高于A組，纖支鏡肺泡灌洗有效去除氣道炎癥介質(zhì)粘附于氣道表面的病原體，有效減輕病原體對支氣管粘膜的直接以及間接損傷，提升肺部擴張能力，實現(xiàn)肺部充氣和肺循環(huán)結(jié)構(gòu)重組，有效改善患兒臨床癥狀，效果優(yōu)于常規(guī)霧化治療。楊智超等［17］研究結(jié)果支持本結(jié)論。本研究中兩組患兒血氣指標均較治療前明顯改善，且B 組改善效果優(yōu)于A 組，這主要是由于纖支鏡灌洗在清除氣管內(nèi)炎性分泌物質(zhì)方面具有獨特優(yōu)勢，促使支氣管恢復暢通。兩組患兒治療后血流動力學未發(fā)生明顯變化，纖維支氣管鏡肺泡灌洗未對患兒血流動力學造成明顯影響。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示早期纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)在肺不張幼齡兒童中的安全性較高。