肖亞雄 黃薇 彭宇生 王鵬 王?？?宗小敏 陳麗萍

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院，宜賓 644600)

感染性疾病在住院新生兒患者中占有較大的比例，新生兒與成年人相比較，新生兒除免疫力低耐受力弱外，還受到抗生素(如限制氨基糖苷類、喹諾酮類，磺胺類、四環(huán)素類)使用的限制，因此新生兒抗感染治療比其他成年患者難度大得多。金黃色葡萄球(Staphylococcus aureus, SA)是革蘭陽性細菌中毒力很強的細菌，因此一旦新生兒被SA感染尤其是被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(methicillin resistanusStaphylococcus areus, MRSA)，將使得臨床治療十分棘手[1]。因此，在病原學報告結果出來前，臨床醫(yī)師根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)結合實驗室提供的原始標本直接涂片檢查結果及本地區(qū)細菌感染分布及抗生素耐藥情況，制訂合理的經(jīng)驗性抗感染策略具有十分重要的意義。本研究對宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科2012—2017年6年間，從新生兒科分離的SA進行回顧性統(tǒng)計分析，以期為該院患兒合理使用抗生素提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月1日—2017年12月31日從宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科送檢標本中分離的金黃色葡萄球菌。全部菌株來源于新生兒患者(出生0～8d)。所有標本采集與培養(yǎng)嚴格按照有關文獻指南操作。其中呼吸道標本主要為吸出痰，由新生兒科有經(jīng)驗的護士經(jīng)管道吸出置于帶螺紋蓋的無菌容器中送檢[2]。

1.2 儀器與試劑

儀器與試劑參考文獻[3-4]。

1.3 方法

1.3.1 菌株分離培養(yǎng)

所有臨床標本根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]及時接種于相應培養(yǎng)基中；全血培養(yǎng)標本，參照儀器說明書，待血培養(yǎng)儀器自動報陽后，將標本轉種于血瓊脂平板及不含萬古霉素巧克力平板；呼吸道標本接種于血平板、巧克力(含萬古霉素)與麥康凱3種培養(yǎng)基，立即放入含5%CO2濃度微生物培養(yǎng)箱24～48h觀察，培養(yǎng)分離出可疑致病菌純菌落進行后續(xù)操作。

1.3.2 細菌鑒定與藥敏試驗

將已經(jīng)分離純化的可疑致病菌根據(jù)操作說明，將細菌調制成1.5×108～1.86×108CFU/mL菌懸液，利用Mérieux VITEK-2 Compact全自動鑒定及藥敏試驗分析系統(tǒng)進行細菌鑒定與藥敏實驗。質控菌株為：金黃色葡萄球菌(ATCC25923-MSSA)，MRSA質控菌株由衛(wèi)生部臨檢中心提供(ATCC29213)。青霉素紙片、苯唑西林紙片及頭孢西丁紙片購于溫州市康泰生物科技有限公司。藥敏試驗折點判斷標準參照2017年美國臨床實驗室標準化研究協(xié)會(CLSI)-M100S27。對儀器法給出的青霉素敏感的菌株進行青霉素酶誘導實驗檢測，抑菌圈邊緣銳利或如同“絕壁”提示菌株產(chǎn)生β-內酰胺酶，將敏感結果改為耐藥，抑菌圈邊緣模糊或如同“海灘”，提示菌株不產(chǎn)生β-內酰胺酶，實驗結果不變。

1.4 統(tǒng)計學處理

藥敏統(tǒng)計采用WHONET 5.6軟件分析。一周內兩次分離出同一菌株的只統(tǒng)計1次。率的比較采用χ2檢驗，統(tǒng)計軟件為SPSS 13.0軟件包。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 歷年標本送檢量及SA、MRSA分離情況

2012—2017年間，新生兒科歷年共計送檢微生物培養(yǎng)標本25543份，共分離出SA 509株總分離率為1.99%；共分離出MRSA102株，MRSA總分離率為0.40%。2012—2017年間，標本送檢總量呈逐年遞增趨勢，SA分離率及MRSA分離率均在2015年最高，分別為2.63%和0.56%，詳見表1。

2.2 細菌來源臨床分布情況

表1 2012—2017年標本送檢量及SA、MRSA分離率及MRSA占比Tab.1 The detection rate of SA and MRSA and the proportion of MRSA from 2012 to 2017

509株SA中呼吸道來源標本為首位占86.25%，其次為膿液占5.11%，全血與分泌物標本占3.54%，糞便標本占1.18%，尿和穿刺液標本僅2013年各分離出1株占0.2%，具體見表2。

2.3 藥敏結果分析

MRSA菌株除對青霉素和苯唑西林全耐藥外，對紅霉素、克林霉素耐藥率分別為77.5%和62.7%，對四環(huán)素耐藥率為45.1%。復方磺胺甲噁唑耐藥率為20.6%，喹諾酮類抗生素左氧氟沙星耐藥率為9.9%，環(huán)丙沙星耐藥率為8.9%，莫西沙星耐藥率為5.9%。慶大霉素耐藥率為6.9%，利福平耐藥率為2.9%。MRSA對于β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、磺胺類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；MSSA對青霉素G耐藥率為89.6%，對紅霉素、克林霉素耐藥率分別為50.0%、21.3%，對四環(huán)素耐藥率為21.5%均較MRSA耐藥率低。但是MSSA對于慶大霉素耐藥率為14.2%，高于MRSA 6.9%的耐藥率，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=3.96,P=0.046)在所有菌株中均未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。所有藥敏結果均從LIS系統(tǒng)中導出，所有數(shù)據(jù)均來源于儀器法直接產(chǎn)生數(shù)據(jù)、少量與紙片法驗證不相符數(shù)據(jù)未納入統(tǒng)計分，詳見表3。

表2 2012—2017年SA標本來源分布情況Tab.2 The specimen source distribution of SA from 2012 to 2017

3 討論

SA是引起人類及動物化膿性感染的主要病原菌，也是臨床分離最多的病原性球菌。該菌可引起細菌性肺炎、心包炎、食物中毒腹瀉、腦膜炎、敗血癥、膿毒血癥等全身感染引起死亡[5]，因此SA尤其是MRSA相關研究一直是臨床關注的熱點。新生兒由于免疫器官發(fā)育不完全，免疫力較成年人低，因此一旦發(fā)生SA感染對于臨床治療是一個極大的挑戰(zhàn)。

首先，就本研究的標本分布情況來看，該院新生兒送檢標本主要為呼吸道來源標本(86.25%)，而無菌體液、血培養(yǎng)標本(3.54%)較少。這也符合臨床上新生兒肺部感染較其他感染更為多見的情況[7-8]。但是需要關注的是由于呼吸道標本受影響因素較多，很難保證標本不被患兒口腔或者上呼吸道定值菌的污染，因此醫(yī)生在臨床診斷時還應該結合臨床表現(xiàn)及其他檢查手段綜合分析，不能僅僅根據(jù)細菌培養(yǎng)結果而下診斷。

表3 MRSA與MSSA藥敏統(tǒng)計表 Tab.3 The drug sensitivity statistics of MSSA and MRSA

目前國內CARSS網(wǎng)和CHINET兩大耐藥監(jiān)測網(wǎng)每年均對SA進行監(jiān)測并報告，但是并未將新生兒標本單獨例出來進行統(tǒng)計報告。四川省及宜賓地區(qū)關于新生兒SA感染及治療的相關報道也較少。在本研究的新生兒科2012—2017年6年間共送檢各類細菌培養(yǎng)標本25543份，檢出SA 509株，檢出率為1.99%；檢出MRSA 102株檢出率為0.40%，MRSA總體占比為20.04%，2012—2017年間該院新生兒科MRSA占比除2012年僅為11.43%外，其余5年均在20%左右。2015年全國MRSA平均占比35.8%，四川地區(qū)為26.7%[6]。可見該院新生兒MRSA占比較全國及四川地區(qū)檢出率低。但是需要注意的是在全國耐藥監(jiān)測報告中的菌株來源包括各年齡段人群，未將新生兒獨立進行分析。CHINET網(wǎng)專門對兒童醫(yī)院MRSA檢出情況進行了報道[9]，其中復旦兒童醫(yī)院MRSA占比為24.8%，上海兒童醫(yī)院高達43.2%，遠高于該院新生兒科的檢出情況。

從藥敏統(tǒng)計分析來看，除慶大霉素MSSA耐藥性(14.2%)較MRSA耐藥性(6.9%)高外，其余抗生素耐藥性均較MRSA低。MSSA對于青霉素G耐藥性高達89.6%，MSSA對于紅霉素的耐藥性也高達50%，因此青霉素G和紅霉素均不能夠作為該科新生兒SA感染經(jīng)驗用藥的首選治療藥物；對MRSA而言所有的β-內酰胺類抗生素及含酶抑制劑抗生素都是無效的，就本研究來看MRSA對于紅霉素、克林霉素耐藥性分別為77.5%和62.7%，對于四環(huán)素耐藥性高達45.1%。對于喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素、呋喃妥因耐藥性均在10%以下，但是這些藥物對于新生兒的使用均有限制性。因此剩余有效治療藥物非常有限，結合有關專家共識及治療指南[10-11]，目前糖肽類抗生素依然是作為MRSA感染治療首選藥物，但是在選擇該藥物進行治療時一定要考慮新生兒的病理生理學特點，在抗生素治療的同時積極的支持治療也是必不可少的。隨著萬古霉素在臨床上的大量使用，國內外已有hVISA及VISA的報道[12]，雖然在本研究的新生兒科未發(fā)現(xiàn)該類菌株，但是也應該引起新生兒科醫(yī)生的重視。

總之，由于新生兒病理生理的特殊性，因此一旦發(fā)生疑似SA感染在獲得確切的病原學資料及藥敏報告之前，實驗室應該盡可能的提供原始標本涂片檢查信息、同時臨床醫(yī)師應結合本院本科室病原性流行病學數(shù)據(jù)進行經(jīng)驗性治療。在治療的同時，臨床醫(yī)生及護理人員還應該加強消毒管理加強患兒的基礎護理，對于發(fā)生MRSA感染的患者除規(guī)范治療外，隔離防護措施也應該加強嚴防新生兒科MRSA的暴發(fā)流行。