陳建筱 黃紹強

(1浙江省紹興市上虞婦幼保健院麻醉科 紹興 312300; 2復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200090)

臨床上硬脊膜穿破后頭痛( postdural puncture headache,PDPH)發(fā)生率較低。PDPH是產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后常見的并發(fā)癥之一,其機制通常認為是硬脊膜穿破導(dǎo)致腦脊液漏引起的低顱壓性頭痛。按照頭痛疾病的國際分類診斷標準[1],PDPH必須與體位明顯相關(guān),即在坐起或站立15 min內(nèi)頭痛加重,平臥后15 min內(nèi)癥狀逐漸緩解或消失,可伴有頸部僵硬、耳鳴、視力減退、畏光和(或)惡心等癥狀,年輕人、女性、妊娠、慢性張力性頭痛病史者發(fā)病率高。其自然病程具有自限性,出現(xiàn)于腰椎穿刺后5天內(nèi),一般為12 ～ 48 h,大多數(shù)癥狀在1～ 2周緩解。本文報道1例在硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)PDPH的病例。

臨床資料患者,女,23歲,因“孕2產(chǎn)1、孕38+4周、瘢痕子宮、肥胖癥(BMI 36.5)”于2018年7月在上虞婦幼保健院行連續(xù)硬膜外阻滯下剖宮產(chǎn)手術(shù),硬膜外穿刺在兩次操作后成功,手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛,藥物配方為芬太尼0.3 mg+布托啡諾8 mg+托烷司瓊15 mg用生理鹽水配成100 mL溶液,輸注速度2 mL/h。術(shù)后當晚偶感頭痛,疼痛性質(zhì)和定位均不明確,疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale,NRS)平臥時1～2分,起床后略微加重,為2～3分,與既往頸椎病癥狀相似,故未在意。術(shù)后第1天,起床后頭痛加重伴頭暈,NRS 4分,頸椎棘突及椎旁有壓痛,屈頸受限。產(chǎn)科醫(yī)師考慮為頸椎病,予臥床、減少頸部活動、熱敷、推拿,癥狀有所緩解。術(shù)后第5天,癥狀明顯緩解,NRS 1分。術(shù)后第6天晨,頭痛癥狀又加重,NRS 3～4分,持續(xù)約30 min后自然緩解,未告知醫(yī)師遂出院。到家后,癥狀加重,疼痛位于雙側(cè)顳部伴跳痛,NRS 4～5分,平臥癥狀有所減輕。

術(shù)后第7天3∶00左右,患者于睡眠中痛醒,為裂痛,位于雙側(cè)顳部,NRS 7～8分,至外院就診,予鹽酸氟桂利嗪膠囊口服,癥狀無改善。術(shù)后第8天11:45,因雙側(cè)顳部劇痛,在雙人攙扶下再次入本院,NRS 8～9分,平臥后有所緩解。監(jiān)測生命體征平穩(wěn),實驗室檢查無明顯異常。頭顱CT顯示:雙側(cè)額顳部見弧形略低密度影;兩側(cè)大腦半球?qū)ΨQ,腦實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。腦室系統(tǒng)未見擴張,腦池、腦溝形態(tài)與年齡相符。中線結(jié)構(gòu)居中,顱骨未見明顯異常(圖1)。影像學(xué)診斷:雙側(cè)額顳部硬膜下少量積液。

圖1 CT顯示雙側(cè)額顳部硬膜下少量積液Fig 1 CT scan showing a small amount of subdural effusion in bilateral frontotemporal region

入院后予平臥補液等處理,未見效果,于當晚20∶00予生理鹽水250 mL+氨茶堿0.25 g靜滴,輸注時間30 min。22∶00頭痛開始緩解。次日8∶00患者訴頭痛明顯緩解,NRS 1分,起床后無加重,前一晚睡眠好。繼續(xù)生理鹽水250 mL+氨茶堿0.25 g靜滴,輸注時間30 min?；颊甙Y狀明顯改善后第3天出院。

分別于1周后、1個月后電話隨訪,訴頭痛、頭暈無復(fù)發(fā),睡眠好。

討論本例PDPH患者頭痛癥狀不典型,因為麻醉時未發(fā)現(xiàn)硬脊膜穿破,加上既往的頸椎病史,所以術(shù)后早期將頭痛與頸椎病混淆,但因為頭痛具有明顯的體位性,加上有之前硬膜外反復(fù)穿刺的情況,所以PDPH的診斷是成立的。但隨頭痛癥狀逐漸加重,且失去了體位特征,服用止痛藥無效,說明病情發(fā)生了新的變化。意外硬脊膜穿破后發(fā)生顱內(nèi)硬膜下血腫的概率大約為1.1%[2],其診斷依據(jù)包括3個方面:(1)不典型的頭痛,缺乏體位性特征,持續(xù)時間超過7天,且常用止痛藥物無明顯效果;(2)有顱內(nèi)壓增高或腦實質(zhì)受累體征,如嘔吐、抽搐、意識水平改變或局灶性、節(jié)段性運動和感覺功能異常;(3)確診需要影像學(xué)證據(jù)[2-3]。本例患者結(jié)合病史、癥狀體征和CT檢查,可以診斷在產(chǎn)后7天發(fā)生了顱內(nèi)硬膜下血腫。很多證據(jù)表明顱內(nèi)硬膜下血腫絕大多數(shù)是因為橋靜脈破裂引起,其機制為:腦脊液丟失造成顱內(nèi)壓降低、腦組織下沉、橋靜脈受牽拉,在某些特定情況下就可能引起橋靜脈最薄弱處破裂出血。由于是靜脈血腫,癥狀有時比較隱匿,進展也不像動脈出血那樣迅速[2,4]。該患者疼痛的主觀癥狀雖然嚴重,但從CT檢查結(jié)果看出血量是比較少的。

硬膜下血腫通常只需要保守治療,包括嚴密觀察、對癥處理,血腫小于5 mm通常能逐漸自行吸收;只有當出現(xiàn)腦實質(zhì)受累、壓迫或中線移位時,才需手術(shù)治療[2-3]。氨茶堿是磷酸二酯酶抑制劑,為茶堿和乙二胺復(fù)鹽,其中茶堿是其藥理作用的基礎(chǔ)。最近一個多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究證實了氨茶堿治療PDPH的有效性,其機制可能與氨茶堿增加腦脊液的分泌、阻斷痛覺敏感結(jié)構(gòu)的痛覺傳遞、收縮腦血管及增高細胞內(nèi)cAMP含量有關(guān)[5]。但氨茶堿治療硬膜下血腫的頭痛尚未有報道?？紤]到本例硬膜下血腫出血量很少,其頭痛與PDPH都是繼發(fā)于硬脊膜穿破,發(fā)病機制有一些共性,所以我們就嘗試應(yīng)用氨茶堿來治療(醫(yī)務(wù)科備案)。結(jié)果,患者原來長時間反復(fù)發(fā)作的頭痛經(jīng)氨茶堿治療2天后即明顯緩解,且未再復(fù)發(fā),提示其治療合并硬膜下血腫的頭痛是有效的,對腦血管的收縮作用有助于減少繼續(xù)出血。而該患者之前應(yīng)用的氟桂利嗪是鈣通道阻滯劑,擴張腦血管反而可能加重病情。當然,今后需要積累更多的病例來證實氨茶堿治療硬脊膜穿破繼發(fā)硬膜下血腫的有效性。不過由于硬脊膜穿破的發(fā)生率較低,而繼發(fā)硬膜下血腫的發(fā)病率更低(約1.1%[2]),所以要進行前瞻性隨機對照研究是非常困難的。

氨茶堿在體內(nèi)迅速釋放出茶堿,后者的蛋白結(jié)合率為60%,70%～90%經(jīng)肝臟氧化代謝,血清半衰期為6～12 h,代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出。該藥的生物轉(zhuǎn)化率受多種因素的影響,具有明顯的個體差異性,其療效和毒性反應(yīng)與其血藥濃度及給藥速度密切相關(guān),氨茶堿的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心律失常和抽搐等。本例患者接受的氨茶堿劑量低于常規(guī)臨床治療劑量,且輸注速度較慢,這種用藥方案已被證實是安全的[5]。

雖然硬膜外血補丁是目前國際上治療PDPH的推薦方法,并且也有用于硬膜下血腫治療的報道[2],但因其為有創(chuàng)性操作,且存在一定失敗率及潛在椎管內(nèi)感染等風險[6],國內(nèi)多數(shù)患者難以接受。因此,一旦明確PDPH可以考慮靜脈使用氨茶堿進行早期處理,可能有利于避免硬膜下血腫的發(fā)生。