衛(wèi) 尹 曹艷佩 楊曉莉 倪 英1,

(1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年科, 2護(hù)理部 上海 200040; 3復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院Joanna Briggs循證護(hù)理合作中心 上海 200032)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)在住院患者中的發(fā)生風(fēng)險超過50%[1],是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一[2-3]。一旦發(fā)生DVT,即使經(jīng)過治療也會并發(fā)DVT后綜合征,降低患者的生活質(zhì)量[4]。目前已明確年齡>60歲是DVT的危險因素[5],長期臥床者是DVT的高危人群[6-7],早期評估和及時干預(yù)可預(yù)防DVT[8]。因此,本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institue (JBI)臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(JBI-PACES)的實踐程序(GRIP),基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)(即A級證據(jù)),制訂審查指標(biāo)。雖然臨床護(hù)士不斷在實踐中積極探索和總結(jié)經(jīng)驗,但真正基于循證的長期臥床老年患者DVT管理最佳證據(jù)尚不明確。本研究通過對長期臥床老年患者實施DVT預(yù)防管理的最佳實踐證據(jù),旨在促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證指導(dǎo),提高DVT預(yù)防管理質(zhì)量。

一般資料選擇復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年科病房長期臥床患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合Padua預(yù)測評分高?！?分[5];(2)年齡≥ 60歲;(3)臥床時間>3天;(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并發(fā)多臟器衰竭者;(2)癌癥終末期患者;(3) DVT患者。選取2018年6—8月共30例患者作為對照組,2018年9—11月共30例作為觀察組,兩組性別、年齡、體重和Padua預(yù)測評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 實踐前兩組患者一般資料比較Tab 1 General data between two groups before practice

評估工具美國國家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(NHS)建議,所有患者在入院時都應(yīng)進(jìn)行DVT風(fēng)險評估[9]。本研究使用Padua預(yù)測評分表[5],該量表包含11個危險因素:活躍癌癥,DVT病史,活動度降低,血栓形成傾向的病情,創(chuàng)傷手術(shù)(1個月內(nèi)),高齡(≥70歲),心/肺衰竭,急性心梗,急性感染/風(fēng)濕性疾病,肥胖(IBM≥30),正在激素治療。每個危險因素1～3分,將患者分為高危和低危兩組,高?！?分,低危<4分,該表已驗證可對內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險進(jìn)行有效分層[10],區(qū)分患者DVT風(fēng)險度[11]。

干預(yù)方法對照組采用常規(guī)DVT預(yù)防護(hù)理,包括抗凝藥物使用及觀察、下肢抬高及按摩、穿彈力襪、常規(guī)健康教育(責(zé)任護(hù)士對患者宣教DVT發(fā)病率、長期臥床的影響及預(yù)防方法,每周1次)等措施。觀察組在常規(guī)DVT預(yù)防護(hù)理基礎(chǔ)上,遵循JBI的最佳證據(jù)應(yīng)用程序,增加護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)、使用Padua評分、多學(xué)科團(tuán)隊評估危險分級,制訂個性化健康教育(責(zé)任護(hù)士宣教,高?；颊呙恐?次、低危患者每周1次,內(nèi)容在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上,針對患者所評出的危險因素,進(jìn)行逐條分析和健康知識普及,1個月后再評分)、下肢氣泵按摩、給予患者更多方案選擇權(quán)。于2018年6—11月對長期臥床老年患者實踐DVT預(yù)防管理,包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查等3個階段。

組建證據(jù)應(yīng)用項目小組項目小組成員5人,接受過臨床實證應(yīng)用項目系統(tǒng)培訓(xùn)的組長1人,負(fù)責(zé)證據(jù)提供及培訓(xùn)方法學(xué)等;其他成員包括護(hù)士長、護(hù)理組長等共4人,均參與過循證護(hù)理實踐項目,負(fù)責(zé)制訂策略,培訓(xùn)和指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士。護(hù)士培訓(xùn)選取老年科病房護(hù)士22人,均為女性,年齡24～50(34.38±2.18)歲;職稱:主管護(hù)師4人,護(hù)師16人,護(hù)士2人;學(xué)歷:本科10人,大專 12人,進(jìn)行為期1周的DVT預(yù)防管理最佳實踐培訓(xùn)。

最新證據(jù)獲取及應(yīng)用檢索JBI數(shù)據(jù)庫DVT風(fēng)險評估工具和長期臥床老年患者DVT預(yù)防管理的證據(jù)總結(jié)及證據(jù)應(yīng)用推薦意見,推薦意見均采用A級和B級[12-17],轉(zhuǎn)化為14條審查指標(biāo):指標(biāo)1為護(hù)士接受過基于循證的老年長期臥床患者DVT預(yù)防管理;指標(biāo)2為入院時護(hù)士評估老年住院患者Padua評分;指標(biāo)3為當(dāng)患者發(fā)生病情變化時,需要再次評估Padua評分;指標(biāo)4為臥床時間>72 h者需再行Padua評分;指標(biāo)5為患者住院期間,護(hù)士提供DVT高?；颊呙恐芤淮沃R宣教;指標(biāo)6為患者住院期間,護(hù)士提供非DVT高危患者每兩周一次宣教;指標(biāo)7為出院時患者及家屬獲得DVT預(yù)防信息;指標(biāo)8為對Padua評分高危者行下肢間歇性氣泵壓迫預(yù)防;指標(biāo)9為對臥床時間>72 h者行主動或被動下肢鍛煉;指標(biāo)10為多學(xué)科團(tuán)隊討論患者DVT預(yù)防方案并記錄;指標(biāo)11為有患者Padua評分的相關(guān)記錄;指標(biāo)12為有DVT預(yù)防宣教的相關(guān)記錄;指標(biāo)13為有DVT預(yù)防措施的相關(guān)記錄;指標(biāo)14為患者可參與選擇DVT預(yù)防方案,需同時考慮臨床指征和個人需求。

數(shù)據(jù)收集與結(jié)果評價現(xiàn)場觀察法:采用單盲法由小組成員觀察護(hù)士行為;護(hù)士長審查護(hù)士評估的準(zhǔn)確性。查閱護(hù)理記錄單有無記錄DVT危險度和預(yù)防措施,有無多學(xué)科團(tuán)隊討論記錄。訪談法:對護(hù)士訪談并行DVT預(yù)防問卷,對家屬訪談以明確護(hù)士是否執(zhí)行相關(guān)指標(biāo)。實施證據(jù)前的基線審查于2018年5月由小組成員逐條進(jìn)行質(zhì)量審查。

證據(jù)臨床應(yīng)用步驟根據(jù)審查結(jié)果,了解DVT預(yù)防管理現(xiàn)狀,找出其與審查標(biāo)準(zhǔn)間的差異。分析差異的原因和障礙,尋求可獲取到的幫助和可供利用的有效資源,將現(xiàn)有最佳證據(jù)融入實踐過程。再審查經(jīng)過12周的證據(jù)應(yīng)用,按照基線審查的資料收集方法,觀察員于2018年11月再行審查。

評價方法小組成員用單盲法評價全部14條指標(biāo)是否執(zhí)行:符合計是,不符合計否,不確定計不確定。比較兩組患者DVT發(fā)生率、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein,hsCRP)含量、下肢疼痛發(fā)生率、每日鍛煉時間、每日氣泵治療時間。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件,以頻數(shù)、均值對資料進(jìn)行描述性分析;采用χ2檢驗、t檢驗比較護(hù)士、患者在證據(jù)應(yīng)用前后對審查指標(biāo)的依從性,患者DVT發(fā)生率、血hsCRP含量[18]、下肢疼痛發(fā)生率及每日氣泵治療時間。檢驗水準(zhǔn)a<0.05。

審查結(jié)果證據(jù)應(yīng)用前后,14條指標(biāo)的審查結(jié)果見表2,患者下肢情況比較見表3。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后14條指標(biāo)的審查結(jié)果Tab 2 Results of 14 audits before and after evidence application

Y:Yes;N:No;N/A:Not applicable.

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患者下肢情況比較Tab 3 Comparison of the lower limbs before and after evidence application (n=60)

DVT:Deep venous thrombosis;hsCRP:High sensitivity C reactive protein.

討論基線調(diào)查結(jié)果顯示大部分長期臥床的老年患者未行DVT風(fēng)險評估,對DVT認(rèn)知不足。主要原因是DVT風(fēng)險評估并未納入常規(guī)入院評估體系中,護(hù)士對DVT風(fēng)險預(yù)測量表、危險度、預(yù)防措施均缺乏了解,通過指導(dǎo)護(hù)士查詢循證文獻(xiàn),接受相關(guān)培訓(xùn),將DVT風(fēng)險評估量表納入入院評估,提高護(hù)士對DVT預(yù)防管理最佳實踐知識的掌握?；颊呒凹覍偃狈】到逃Y料,通過基礎(chǔ)調(diào)研,制作健康教育海報和科普手冊,護(hù)患溝通,及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。對不愿意主動運(yùn)動的患者,護(hù)士持續(xù)宣教和親身示范,邀請主動鍛煉的患者參與交流,樹立榜樣作用。經(jīng)過醫(yī)護(hù)患三方溝通,病情允許的情況下尊重患者治療意愿,選擇適合的干預(yù)措施。通過上述對策,再審查時各項審核指標(biāo)得到顯著提升。

基于循證的DVT預(yù)防實踐項目規(guī)范了管理流程,提高了護(hù)士對DVT的認(rèn)知。此前DVT風(fēng)險評估一直未被重視,護(hù)士對量表的選擇和內(nèi)容都缺乏了解,對DVT預(yù)防的重視度不夠,往往在患者發(fā)生DVT后,才被動地選擇治療及應(yīng)對。文獻(xiàn)報道,DVT風(fēng)險評估具有較高特異性,并能產(chǎn)生預(yù)測值,能夠避免過度用藥[19],而具有警戒成分的多方面干預(yù)措施可能最有效。本項目實踐過程中發(fā)現(xiàn),長期臥床老年患者為DVT高?；颊?通過多種方式反復(fù)宣教,能夠促進(jìn)患者主動進(jìn)行預(yù)防管理,及早篩查和及時干預(yù)對患者預(yù)防DVT最為有效和經(jīng)濟(jì)。當(dāng)篩查為DVT高?；颊邥r,及時規(guī)范預(yù)防措施,如通過每日氣泵間歇性壓迫幫助下肢被動運(yùn)動、促進(jìn)淋巴和靜脈血液的回流;通過持續(xù)有效多種形式的健康教育,促進(jìn)患者樹立健康信念而有效實施主動管理,促進(jìn)患者主動運(yùn)動等,都能夠有效避免DVT的發(fā)生。

鑒于目前國內(nèi)臨床實際情境,患者參與醫(yī)療決策依舊受限,本項目中僅有25%的患者能夠有效參與到DVT預(yù)防預(yù)案的決策中。在后續(xù)研究中,希望更多的患者能夠自主參與決策。