王亞非

江蘇省淮安市淮安工業(yè)園區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安 223000

近年來我國泌尿系統(tǒng)疾病，尤其是結石類患病率正隨著人們生活方式與飲食習慣的改變而呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，據(jù)資料統(tǒng)計[1]，輸尿管結石占比較高，約為33%～54%，其中嵌頓性輸尿管上段結石是臨床常見、多發(fā)且處理棘手的病癥，由于嵌頓性輸尿管上段結石的部位特殊，傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石難以對其奏效[2]，現(xiàn)如今，微創(chuàng)手術已成為本病的主要治療方法，但不同術式療效不一，究竟孰優(yōu)孰劣，還有待進一步研究論證[3]。鑒于此，本研究對80 例輸尿管上段嵌頓性結石患者進行資料收集，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療，觀察其療效，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年11 月～2018 年11 月我院接收的輸尿管上段嵌頓性結石患者80 例作為此次研究對象，采用隨機配對設計與患者個人意愿，分成對照組與研究組各40 例，對照組男28 例，女12 例，患者年齡22 ～48 歲，平均（35.1±4.9）歲，病程2 ～6 個月，平均（4.15±1.68）個月，結石體積平均 0.9cm×1.5cm，腎積水程度：中度25 例，重度15例；研究組男29 例，女11 例，患者年齡23 ～46歲，平均（34.6±5.0）歲，病程2 ～7 個月，平均（4.56±1.35）個月，結石體積平均 1.0cm×1.5cm，腎積水程度：中度27 例，重度13 例。將兩組患者的一般資料錄入統(tǒng)計學中處理分析，均未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學意義的差異（P ＞0.05），均衡可比。本研究已獲得院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準[4]

（1）輸尿管上段結石，腹部平片顯示L4 以上輸尿管結石，B 超檢查、靜脈腎盂造影在外側腎臟或（和）已知結石在同一部位停留超過2 個月[3]；（2）意識清楚，認知及交流能力正常者；（3）經(jīng)藥物及體外沖擊波碎石治療無效者；（4）自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）存在嚴重泌尿系統(tǒng)感染者、嚴重腎畸形或腎積水者；（2）存在精神及溝通障礙者；（3）合并嚴重心肺腎等臟器功能不全者；（4）妊娠及哺乳期婦女。

1.4 方法

研究組使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術：首先將患者置于側臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，將結石側輸尿管逆行插入F4 ～5 輸尿管導管后協(xié)助患者改為俯臥位，在B 超檢查的輔助定位下穿刺腎中盞，遇尿則表示穿刺成功，隨后沿著導絲擴張皮腎通道到F16 ～18，然后送入可剝離的薄鞘，將Wolf F8/9.8輸尿管鏡經(jīng)皮腎通道輸送到腎盂并沿腎盂進入輸尿管，在找到結石后，使用氣動彈道碎石機壓碎石頭并夾住或吸出結石，然后灌注沖洗。如果發(fā)現(xiàn)腎盂結石，也可以通過氣動彈道結合超聲波將其粉碎并除去。取出結石后退出腎鞘，將雙J 管置于輸尿管內，放置腎瘺，3d 內復查腹部X 線平片。

對照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療，患者取截石位，手術麻醉方法同上，對術野進行消毒、鋪巾，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡行尿道膀胱檢查，首先排除尿道狹窄或膀胱內病變后，然后將其送至結石位置，在輸尿管鏡的直視下，觀察結石的體積和形狀，采用氣動彈道結合超聲波打碎石塊，用流水將小石塊吸出體外，大的結石塊采用取石鉗將其夾出，碎石完成后常規(guī)置入雙J 管，手術后3d，常規(guī)檢查腹部平片以檢查手術效果。

1.5 觀察指標

（1）收集兩組術中及術后恢復資料進行比較，包括手術時間、術中出血量以及術后住院時間。（2）統(tǒng)計兩組患者一期（術后3d）結石清除情況與總結石（術后30d）清除情況。將結石完全排凈，或殘留結石碎片≤3mm，認為結石可自行排出，無臨床癥狀視為碎石成功[5]。（3）比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況比較

對照組術中出血量稍高于研究組，而手術時間及術后住院時間稍短于研究組，但組間差異比較無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術中、術后情況比較（n=40，）

表1 兩組患者術中、術后情況比較（n=40，）

組別 術（中m出L血）量手（術m i時n）間術后（住d院）時間研究組 9.41±4.27 56.22±11.33 4.18±1.85對照組 10.32±5.58 53.49±12.37 3.24±2.73 t 0.819 1.029 1.803 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者結石清除率比較

對照組一期結石清除率及總凈石率稍低于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者結石清除率比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

輸尿管上段嵌頓的結石是泌尿外科的常見疾病之一，也是引起腎積水的重要因素，并且此處結石易引發(fā)感染和對異物的免疫反應，導致結石部分出現(xiàn)炎癥性息肉或狹窄，加重病情，增加治療難度，對患者的工作和生活造成嚴重影響[6-7]。過去臨床多采用體外沖擊波碎石術或藥物保守治療來處理此病，但近年來，隨著醫(yī)療技術的進步和人民生活水平的提高，輸尿管結石的治療不再局限于追求“治愈”，而渴望得到更精確、創(chuàng)傷更小、更加安全有效的治療[8-9]。

目前，臨床選用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術，經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術進行治療，但這兩種手術方法各有利弊[10]。周建新等[11]認為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石雖然術后結石清除率高，但經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術后創(chuàng)傷更小，恢復更快，住院花費更低；江典存等[12]提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術可作為輸尿管上段嵌頓性結石的首選治療方法[12]。本研究進一步比較兩種術式的臨床療效發(fā)現(xiàn)：對照組術中出血量稍高于研究組，而手術時間及術后住院時間稍短于研究組，但組間差異比較無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；對照組一期結石清除率及總凈石率稍低于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。由此可見，接受兩種術式患者的術中及術后恢復情況相似，但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術凈石率明顯更高，考慮其原因可能由于：通過微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術建立的外科手術通路，顯著縮短了手術距離，使術者更容易窺視結石部位，準確到達患處，并且從結石的近端可以觀察到結石和周圍組織粘連狀況，有效提高手術安全性及結石清除率，術中結石不容易逃逸，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[13-14]。然而，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術創(chuàng)傷大于經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術，術后恢復時間較長，并且由于手術操作程序較為復雜，對設備、技術要求更高，治療費用昂貴，難以在基層醫(yī)院或欠發(fā)達地區(qū)廣泛普及[15]，這也是其主要弊端。

綜上所述，相比經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的凈石率更高，兩者并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，兩種術式各有利弊，臨床應根據(jù)患者具體情況針對性選擇治療方案。