于福鐸

黑龍江省密山市人民醫(yī)院，黑龍江密山 158300

隨著社會的發(fā)展，高暴力損傷越來越多，開放性、粉碎性骨折亦越來越多。骨科臨床工作中經(jīng)常遇到開發(fā)性粉碎性骨折、軟組織缺損的患者，以往治療方法是一期骨折固定、恢復肢體長度，然后經(jīng)歷軟組織壞死、皮瓣修復、骨感染、骨缺損的治療過程。這類患者治療治療上是比較棘手的，常常需要數(shù)次甚至數(shù)十次手術，且效果不佳[1-2]。即使聯(lián)合應用精湛的顯微外科技術也難以很好解決這一難題，沒有一行之有效的辦法，最終大部分患者選擇了截肢，保肢患者大多要付出昂貴的醫(yī)療費用且經(jīng)歷痛苦的治療過程。此時Ilizarov 技術就顯現(xiàn)出與眾不同的功效，該技術不僅可以通過牽張成骨原理治療骨不連與骨缺損，更重要的是Ilizarov 外固定器具有獨特的鉸鏈，通過鉸鏈可以矯正各種經(jīng)多次治療導致的肢體畸形。我們把Ilizarov 技應用到這類復雜患者的治療中，取得了喜人的療效，為患者減輕了痛苦，降低了治療費用。該技術的在國內(nèi)外處于領先水平[3-4]。本研究應用Ilizarov 技術在治療下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損的研究進行治療，該方法在下肢長骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎病變治療中效果明顯，能有效控制感染，恢復骨骼功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月～2018 年2 月在我院就診的下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損患者35 例為研究對象，其中男20 例，女15 例，年齡23 ～72 歲，平 均（46.32±6.02）歲。病 程3 ～5 個 月，平 均（3.75±0.69）個月。致傷原因主要有：交通事故傷，跌倒所致下肢創(chuàng)傷，重物砸傷所致下肢創(chuàng)傷。本研究經(jīng)過本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準：（1）患有充血性心力衰竭或植入心臟起搏器者；（2）有惡性肌瘤者；（3）惡性進行性高血壓者；（4）肝、腎功能不全者。

1.2 手術方法

對于開放粉碎性骨折伴有嚴重軟組織缺損的患者，我們采用骨折端常規(guī)清創(chuàng)，清理斷端，骨折端一期對合，縫合軟組織，閉合創(chuàng)口，肢體短縮Ilizarov環(huán)式外固定架固定，根據(jù)肢體短縮程度一期選擇一段截骨或兩段截骨。對于缺損量較少的患者我們選擇近端或遠端截骨，對于骨缺損量較大的患者我們選擇遠近端兩段截骨（兩段截骨可以縮短骨牽張時間，縮短病程），截骨時我們采用微創(chuàng)弧形截骨或w型截骨（應用我們自行設計截骨器），截骨端加壓固定，截骨后7d 開始延長，0.5 ～1mm/d，均分為3 ～6次調(diào)整支架。當截骨處拉開后，我們嘗試在牽張成骨處注射自體骨髓或富血小板血漿以加速牽張骨礦化，注射間隔為每周一次，注射量為5 ～20mL，注射后，加速牽張成骨速度為起始速度的1.5 倍。當牽張長度達到所需長度后緊固外固定架，牽張成骨處選擇三周注射一次自體骨髓或富血小板血漿注射量為每次20mL，注射周期為3 個月。術后1 ～2周開始離床功能鍛煉，逐漸負重活動，待骨牽張區(qū)域礦化完全后逐漸拆除外固定。

1.3 術后處理

術后密切觀察手術患肢感知、血運及機械運動情況。術后為防止感染，針眼要定期消毒，手術刀口定期換藥，保持干燥。用生理鹽水連續(xù)灌洗骨折部位14 ～21d，并靜脈滴注敏感抗生素14d，隨后換成口服繼續(xù)服用 14 ～28d。需要截骨部位的患者術后5 ～7d 進行延長，每天延長1mm，每天3 次，每次間隔8h，延長總長度分3 ～4 次完成。

1.4 術后隨訪

術后1、2、6、24 個月定期對患者進行X 線片檢查，對患者進行隨訪，重點關注炎癥的控制及X線愈合情況，包括患者骨膜骨化、力線情況，患肢機械運動、功能感和知覺等情況。同時叮囑患者注意個人衛(wèi)生，保持針道和術區(qū)的清潔，患側肢體注意保暖，遵醫(yī)囑進行各項功能鍛煉，嚴格按照規(guī)定的時間間隔進行患肢X線片復查，且在復查時提供前期檢查以及手術前后相關的資料，便于醫(yī)生進行縱向?qū)Ρ取４送?，提醒患者出院后如遇異常情況及時就診，以防術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.5 觀察指標

（1）觀察患者的手術的成功率，是否有并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時間；（2）觀察患者的使用Ilizarov外固定支架固定時間、術畢至患肢可負重時間、治療優(yōu)良率[5]，治療的優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。（3）用膝關節(jié)HHS 評分、踝關節(jié)Baird-Jackson 評分[6-7]評估患肢的功能，評分越高說明患肢功能越好。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

隨訪2 ～6 個月，10 例患者中失訪患者例數(shù)為0；其中9 例患者手術感染得Ⅰ期控制，僅有1 例患者術后進行1 次清創(chuàng)術后，感染得到控制典型病例見圖1 ～ 2。

圖1

圖2

2.2 患者手術成功率、并發(fā)癥情況及平均住院時間

患者均順利完成手術，手術成功率100.00%，均未并發(fā)癥發(fā)生。其住院的時間為9 ～26 d，平均（16.38±5.11）d。

2.3 患者術畢至負重時間、采用Ilizarov 外固定支架固定的時間及優(yōu)良率

患者術畢至負重時間6 ～13 個月，平均（10.37±3.30）個月。Ilizarov 外固定支架進行固定時間5 ～13 個月，平均（7.36±2.64）個月。優(yōu)33 例，良2 例，治療的優(yōu)良率為100.00%。

2.4 治療前后HHS及Baird-Jackson 評分比較

治療后，患者HHS 及Baird-Jackson 評分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 治療前后HHS及Baird-Jackson 評分比較（，分）

表1 治療前后HHS及Baird-Jackson 評分比較（，分）

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3 討論

Ilizarov 牽張成骨技術源于俄羅斯，被譽為20世紀骨科發(fā)展的里程碑之一，我們在該技術原理基礎上，改良了截骨技術，增加了截骨面積從而加速了骨礦化及骨愈合速度，減少了截骨產(chǎn)生的副損傷使創(chuàng)傷更小，愈后瘢痕更小，通過外固定結合髓內(nèi)針固定方式減少了肢體延長后肢體畸形的發(fā)生率[8-10]。我們創(chuàng)新在骨牽張過程中及達到到預定長度后，行自體骨髓和富血小板血漿注射于牽張成骨處從而加速牽張成骨處骨質(zhì)礦化，縮短了骨延長及骨礦化時間，減少了骨不連的發(fā)生，大大降低了病程[11-12]。

Ilizarov 骨延長和骨搬移技術依照Ilizarov 的張應力原則，使得骨骼與軟組織在緩慢、持續(xù)牽拉產(chǎn)生的張力作用下發(fā)生再生及重建[13-15]。自20 世紀提出后，成為目前骨科醫(yī)師消滅骨斷端間缺損和延長肢體的重要手段[16-17]。

本研究結果顯示，患者均順利完成手術，手術成功率100.00%，均未并發(fā)癥發(fā)生。。其住院的時間為9 ～26d，平均（16.38±5.11）d?；颊咝g畢至負重時間6 ～13 個月，平均（10.37±3.30）個月。Ilizarov 外固定支架進行固定時間5 ～13 個月，平均（7.36±2.64）個月。優(yōu)33 例，良2 例，治療的優(yōu)良率為100.00%。治療后，患者HHS 及Baird-Jackson 評分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

綜上所述，Ilizarov 技術下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損在控制感染和改善患肢功能方面有一定優(yōu)越性。