劉 穎 舒 紅

1.廣西壯族自治區(qū)桂林市疾病預(yù)防控制中心，廣西桂林 541001；

2.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣西南寧 530021

諾如病毒是全球急性胃腸炎暴發(fā)疫情的主要致病原，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重[1-2]，具有高度傳染性和快速傳播能力，人傳人可通過糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠）或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播[3]。2014 年以來，我國諾如病毒暴發(fā)疫情大幅增加，主要發(fā)生在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)[4]。

2018 年4 月28 月，桂林市某幼兒園學(xué)前1 班多名學(xué)生出現(xiàn)嘔吐伴腹瀉的癥狀，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，確定此次疫情為一起諾如病引起的胃腸炎聚集性疫情，調(diào)查情況如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

制定病例定義。疑似病例：2018 年4 月22日～4 月28 日，該園幼托兒童、教職工中，發(fā)生嘔吐≥1 次/d、腹瀉 ≥3 次/d 癥狀之一者；確診病例：疑似病例肛拭子或嘔吐物中檢出諾如病毒核酸陽性者。

1.2 方法

通過查看校醫(yī)室就診記錄、晨午檢和因病缺勤記錄，與班主任、學(xué)生家長面對(duì)面訪談等方式搜索符合病例定義者，使統(tǒng)一的問卷進(jìn)行個(gè)案調(diào)查。現(xiàn)場(chǎng)查看幼兒園基本衛(wèi)生情況、生活及飲用水情況、食堂設(shè)施和衛(wèi)生情況、工作人員健康情況、校外就餐情況。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

采集現(xiàn)癥病例、食堂工作人員肛拭子標(biāo)本，采集飲用水、食堂留樣食品標(biāo)本，由桂林市疾病預(yù)防控制中心采用RT-PCR 方法，檢測(cè)諾如病毒、金黃色葡萄球菌、致病性大腸桿菌、沙門氏菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用描述流行病學(xué)方法，運(yùn)用EXCEL 建立個(gè)案調(diào)查一覽表，整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行描述性分析，采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用Fisher 確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該園位于市區(qū)，有4 個(gè)年級(jí)10 個(gè)班級(jí)，兒童300 例，教職工35 例。有教學(xué)樓1 棟，每間教室面積約30m2，教舍合一，安裝4 盞固定紫外線燈，教室采光較好，通風(fēng)尚可，午睡期間關(guān)閉門窗。每班教室均配衛(wèi)生間，教室與衛(wèi)生間相通，中間無阻隔。設(shè)一個(gè)醫(yī)務(wù)室配校醫(yī)1 例。設(shè)一個(gè)食堂，食堂工作人員4 例。

2.2 發(fā)病與臨床表現(xiàn)

疫情波及學(xué)前一班1 個(gè)班，共有病例14 例，均為托幼兒用，班級(jí)罹患率37.84%（14/37）。臨床表現(xiàn)為嘔吐（100%），腹痛（78.57%）、發(fā)熱（50%）、腹瀉（35.71%）、頭暈（21.42%）。3 例在醫(yī)院檢測(cè)血常規(guī)，均顯示白細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞降低。所有病例無重癥病例和住院病例。見表1。

表1 諾如病毒感染臨床癥狀一覽表

2.3 首發(fā)病例調(diào)查

某女，6 歲，4 月25 日上午8：00 上學(xué)前自覺頭暈、惡心，10：30、13：00 患兒分別在班上嘔吐2 次，13：30 由家長接回家，27 日晚9：00 進(jìn)食后嘔吐1次，發(fā)病以來無腹痛、腹瀉，自服感冒藥，28 日后無不適?；純喊l(fā)病前3d 早、中、晚餐均在幼兒園，家中飲用水為自來水燒開，家長否認(rèn)患兒發(fā)病前接觸過類似癥狀患者。

2.4 流行病學(xué)調(diào)查

2.4.1 年齡性別分布 所有病例集中在一個(gè)班級(jí)，年齡均為6 歲。病例中男生6 例，女生8 例，男女生發(fā)病率分別為33.33%（6/18）、42.11%（8/19），男女生發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P確切概率法=0.737）。

2.4.2 發(fā)病時(shí)間分布 4 月25 日8：00 出現(xiàn)首例病例，12h 出現(xiàn)第二例病例，26 日下午出現(xiàn)發(fā)病高峰，發(fā)病9 例，占發(fā)病總數(shù)的64.29%。27 日發(fā)病迅速下降，13：30 以后再無病例報(bào)告，經(jīng)過3d 最長潛伏期未報(bào)告新病例，見圖1。該疫情發(fā)病時(shí)間特點(diǎn)為，發(fā)病上升迅速，首例病例嘔吐34h 后即出現(xiàn)發(fā)病高峰，高峰持續(xù)時(shí)間短，流行曲線呈單峰，提示此次疫情為點(diǎn)源暴露，根據(jù)諾如病毒潛伏期（12 ～48h）推斷暴露時(shí)間為4 月24 日8：00 ～4 月25 日13：30，見圖2。

圖1 諾如病毒感染發(fā)病時(shí)間分布

圖2 諾如病毒感染暴露時(shí)間

2.5 危險(xiǎn)因素調(diào)查

2.5.1 食物因素 食堂為獨(dú)立食堂，功能分區(qū)明確，配有消毒設(shè)備并有消毒記錄；食品和工具均生熟分開有明確標(biāo)識(shí)。食堂配置留樣冰箱，所有食品留樣48h。4 例員工健康證均在有效期內(nèi)，7d 以來未出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。幼兒園禁止外帶食品，食堂為所有兒童、老師提供早、中、晚餐及課間水果餐，餐具由食堂統(tǒng)一清洗、消毒，隨機(jī)分發(fā)給各班使用。

2.5.2 飲水因素 生活用水為市政供水。飲用水由食堂燒開，各班生活老師用水壺灌至班上不銹鋼水桶，水桶每日沖洗，有清洗消毒記錄。水杯由該班生活老師統(tǒng)一消毒，按編號(hào)分配給各人，不交叉使用。所有病例均無飲用生水史。

2.5.3 嘔吐物處理 首發(fā)病例在班上嘔吐2 次，10：30 上課期間嘔吐在教室與廁所的交界處，與教室最右邊兒童座位相距不到1m；13：00 午睡期間在嘔吐在廁所男生尿槽旁，當(dāng)時(shí)教室門窗均處于關(guān)閉狀態(tài)。生活老師2 次清理嘔吐物均是直接清掃后用清水擦拭地板，再使用84 消毒液噴灑該處，未按照“消毒-清理-消毒”的規(guī)范流程進(jìn)行消毒處理，處置嘔吐物時(shí)未將班上兒童轉(zhuǎn)移出教室，且第2 次清掃嘔吐物在門窗關(guān)閉的情況下進(jìn)行，至14：30 午睡結(jié)束才打開門窗。

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

4 月28 日采集6 例現(xiàn)癥患兒肛拭子、嘔吐物標(biāo)本、4 例食堂員工肛拭子標(biāo)本、食堂和學(xué)前一班飲用水標(biāo)本、食堂4 月26 日、27 日、28 日留樣標(biāo)本進(jìn)行RT-PCR 檢測(cè)，6 例患兒標(biāo)本均為諾如病毒G Ⅱ型陽性，金黃色葡萄球菌、致病性大腸桿菌、沙門氏菌均為陰性，4 例食堂員工、飲用水標(biāo)本和食堂留樣標(biāo)本所有檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

3 討論

諾如病毒變異快、感染劑量低，感染后潛伏期通常在12 ～48h，潛伏期的中位數(shù)為34h[3，5]，其感染最常見癥狀是腹瀉和嘔吐，研究表明，兒童感染相對(duì)成人后更容易出現(xiàn)嘔吐癥狀[5]。該疫情根據(jù)病例臨床表現(xiàn)，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)，可判斷為一起諾如病毒感染引起的胃腸炎聚集性疫情。

諾如病毒傳播途徑多樣，可通過食物、水源傳播[6-7]，該幼兒園所有人員日常供水、供餐均為食堂統(tǒng)一提供，并隨機(jī)分配給各個(gè)班級(jí)，而此次疫情發(fā)病僅集中在一個(gè)班級(jí)，且幼兒園禁止外食，食堂員工、飲用水、食品留樣中諾如病毒及其他細(xì)菌核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，因此食堂供餐污染、飲用水污染是此次疫情發(fā)生危險(xiǎn)因素的可能性較小。諾如病毒主要的傳播途徑還包括通過含諾如病毒的氣溶膠和接觸傳播[3-4，8-9]，此次疫情為點(diǎn)源暴露，根據(jù)諾如病毒潛伏期推斷暴露時(shí)間4 月24 日8：00 ～4月25 日13：30，首發(fā)病例該時(shí)段在教室及相鄰的廁所嘔吐2 次，可推斷為此次疫情的傳染源。生活老師在清掃患者嘔吐物時(shí)未按照規(guī)范的流程進(jìn)行消毒，且未進(jìn)行人員疏散，嘔吐物與兒童課桌相距較近、教室處于門窗關(guān)閉狀態(tài)，清掃過程中可能導(dǎo)致嘔吐物中的諾如病毒通過揚(yáng)起的氣溶膠散播至整個(gè)的教室，造成局部范圍的共同暴露感染，再通過兒童間活動(dòng)親密接觸進(jìn)一步傳播。

兒童是腸道傳染病的高發(fā)人群[10-11]，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)是諾如病毒等腸道傳染病疫情的主要發(fā)生場(chǎng)所[12-15]。此次疫情發(fā)生的主要原因是：嘔吐物處理不當(dāng)，導(dǎo)致病毒通過氣溶膠-人-人接觸模式傳播。而首發(fā)病例出現(xiàn)嘔吐后，園方?jīng)]有未做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，延長了病例與班上其他兒童接觸時(shí)間，也給可能病毒的傳播創(chuàng)造了條件。因此，及時(shí)隔離傳染源，規(guī)范的對(duì)患者嘔吐物和被污染的環(huán)境進(jìn)行清理和消毒，避免因操作不當(dāng)造成疫情的擴(kuò)散，是有效控制諾如病毒等胃腸道傳染病散播的重要手段。

通過此次疫情調(diào)查，發(fā)現(xiàn)幼托機(jī)構(gòu)在傳染病防控和管理等方面存在不足。幼托兒童年齡小，自我保護(hù)意識(shí)差，作為與他們學(xué)習(xí)生活接觸最多的人群，老師是托幼機(jī)構(gòu)傳染病防控的重要一環(huán)，他們能否正確認(rèn)識(shí)和掌握傳染病防控知識(shí)，按規(guī)范開展傳染病管理，嚴(yán)格落實(shí)消毒制度對(duì)防控傳染病疫情至關(guān)重要。建議托幼機(jī)構(gòu)加強(qiáng)傳染病防病意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告和管理制度，根據(jù)傳染病季節(jié)性和流行特點(diǎn)，開展對(duì)老師的衛(wèi)生培訓(xùn)、指導(dǎo)，提高消毒等工作的規(guī)范性，以預(yù)防和控制諾如病毒胃腸炎等傳染病疫情在托幼機(jī)構(gòu)中的發(fā)生，保證兒童的健康。