孫雪梅 李愛華

重慶三峽中心醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學科，重慶 404000

膿毒癥病死率極高，尤其是嚴重膿毒癥患兒，該類患者伴有器官功能障礙、組織灌注不良等情況，嚴重威脅其生命安全，作為一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥的治療與護理均十分重要，研究發(fā)現(xiàn)科學有效的護理有助于進一步提高嚴重膿毒癥患兒的病情改善效果，降低死亡率[1-2]。本研究分析早期目標導(dǎo)向性六部法護理用于嚴重膿毒癥患兒護理中的價值，旨在探索更佳的護理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2016 年1 月～2018 年4 月收治的嚴重膿毒癥患兒82 例根據(jù)護理方法不同分為對照組與觀察組，每組41 例。觀察組男23 例，女18 例，年齡4 ～10 歲，平均（5.37±0.41）歲；感染源：呼吸道15 例，腹腔感染9 例，菌血癥11 例，其他6 例。對照組男24 例，女17 例，年齡3 ～10 歲，平均（5.42±0.45）歲；感染源：呼吸道14 例，腹腔感染10 例，菌血癥12 例，其他5 例。兩組一般資料無明顯差異（P ＞0.05），存在可比性。

納入標準：（1）明確診斷為嚴重膿毒癥；（2）年齡≤12 歲；（3）臨床資料完整；（4）家屬知情同意并簽署知情同意書；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準。

排除標準：（1）嚴重肝腎等臟器功能不全；（2）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；（3）入住ICU ＜72h或中途退出；（4）發(fā)病前長時間胃腸道功能紊亂或近一個月胃腸道急癥；（5）器官功能障礙或衰竭；（6）無法復(fù)蘇的臨終狀態(tài)。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理：患兒在進入重癥監(jiān)護室后護理人員根據(jù)醫(yī)囑實施有效抗感染，將原發(fā)性感染有效控制，密切監(jiān)測患兒體征，必要時予以吸氧治療，做好相應(yīng)的防護措施。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加早期目標導(dǎo)向性六部法護理：（1）許多膿毒癥的真正感染原因從未確定，護理人員應(yīng)首先做好膿毒癥的評估工作，提升感染預(yù)防相關(guān)知識策略；（2）嚴密觀察患兒病情，如呼吸、意識、血壓、心率、尿量、四肢溫度等，快速建立靜脈通路，及時對病情變化進行處理；（3）疼痛會造成需氧量、能量消耗增加，護理人員應(yīng)滿足患兒舒適需求，給予鎮(zhèn)痛止痛護理；（4）對患兒實施早期液體復(fù)蘇護理，早期通過中心靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓、平均動脈壓等反應(yīng)組織器官實際灌注和細胞代謝狀況的指標來監(jiān)測液體復(fù)蘇情況，同時快速對患兒補充血容量，維持其體液平衡，動態(tài)監(jiān)測各項指標變化，液體復(fù)蘇時專人記錄輸入液體種類、數(shù)量、速度、時間等，為后續(xù)治療提供依據(jù)；（5）對患兒呼吸、血氣及腸功能等指標進行密切監(jiān)測，并予以胃腸功能保護措施進行干預(yù)，腸功能監(jiān)測包括腹部聽診、實驗室檢查（如膽紅素水平）、腸內(nèi)營養(yǎng)的殘留量檢查等；（6）做好患兒管道護理，密切監(jiān)測管道情況，觀察導(dǎo)管部位有無膿性分泌物、是否發(fā)紅等，分析導(dǎo)管放置的合理性，注意消毒的徹底性。

1.3 觀察指標

（1）采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評分）和腸功能障礙評分量表對護理前后兩組患兒進行評分。APACHE Ⅱ評分總分71分，分值越低說明患兒病情越輕；腸功能障礙評分范圍1 ～3 分，分數(shù)越低說明患兒病情越輕。（2）分別在護理前后對兩組患兒呼吸頻率、動脈氧分壓（PaO2）、中心靜脈-動脈二氧化碳分壓（PcvaCO2）、中心性靜脈血氧飽和度（ScvO2）等指標進行檢測或觀察。（3）統(tǒng)計記錄兩組患兒院內(nèi)死亡情況，計算死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHE Ⅱ評分和腸功能障礙評分比較

護理前，兩組患兒APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分無明顯差異（P ＞0.05），觀察組護理后APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分比較（，分）

表1 兩組APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分比較（，分）

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2.2 兩組呼吸功能和血氣分析指標比較

兩組護理前的呼吸頻率、PaO2、Pcv-aCO2、ScvO2等無明顯差異（P ＞0.05），觀察組護理后的上述指標均優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸功能和血氣分析指標比較（）

表2 兩組呼吸功能和血氣分析指標比較（）

組別 呼吸頻率（次/min） PaO2（kPa） Pcv-aCO2（mm Hg） ScvO2（%）觀察組 護理前25.41±2.3713.25±3.166.34±1.2756.48±5.24（n=41） 護理后17.24±1.0818.34±2.483.12±0.9677.05±3.12 t 20.0868.11312.95021.597 P 0.0000.0000.0000.000對照組 護理前25.34±2.2813.37±3.226.41±1.1856.19±5.97（n=41） 護理后19.63±0.9714.56±1.154.09±1.1367.54±4.03 t 14.7552.2289.09210.089 P 0.0000.0280.0000.000 t組間護理后10.5428.8534.18811.947 P組間護理后0.0000.0000.0000.000

3 討論

膿毒癥作為臨床常見疾病，其病因目前尚未完全闡明，大多認為該病是由機體自身炎癥失控或發(fā)生過度炎癥所導(dǎo)致，并不是某種毒素或細菌直接作用人體所產(chǎn)生的結(jié)果，發(fā)生膿毒癥后容易引起多器官功能衰竭，尤其是嚴重膿毒癥患者[3-4]。

嚴重膿毒癥患兒由于病情危重、死亡率高，因此對于治療、護理的要求也更高，近年來目標導(dǎo)向性六部法護理逐漸在臨床使用，研究發(fā)現(xiàn)其可為疾病治療贏得時間并創(chuàng)造條件，還可使膿毒癥患兒對后續(xù)治療的敏感性增強，促使重要臟器功能和內(nèi)環(huán)境損害減輕，從而有效降低死亡率[5-7]。目標導(dǎo)向性六部法護理是基于目標導(dǎo)向理論發(fā)展而來的一種護理方法，指通過六個部分的護理操作實現(xiàn)預(yù)定目標的過程，其應(yīng)用于嚴重膿毒癥患兒護理中主要通過100%濃度氧氣吸入、使用抗生素前血培養(yǎng)、遵醫(yī)囑進行抗生素治療、早期液體復(fù)蘇護理、監(jiān)測相關(guān)指標、留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量等六個部分的干預(yù)，以搶救生命、緩解病情、減輕器官功能損傷為目的[8]。

在膿毒血癥狀態(tài)下代謝需氧量會出現(xiàn)劇烈增長情況，予患兒100%濃度氧氣吸入，能夠使組織和器官供氧得到最大程度的滿足，降低器官功能由于缺氧而衰竭或出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能；血培養(yǎng)是保障患兒抗生素使用合理的重要措施，不過血培養(yǎng)結(jié)果通常在48h 內(nèi)出來，而應(yīng)用抗生素治療每延遲1h就會提高患兒7%的死亡率，因此應(yīng)該及及早進行檢查，以便于及時使用抗生素；液體復(fù)蘇護理是六部法的關(guān)鍵點，快速擴容積極的液體復(fù)蘇有助于減輕組織器官損傷，因此本研究中力求在6h 內(nèi)達到復(fù)蘇目標；膿毒癥嚴重炎性反應(yīng)會引起胃腸道功能障礙，胃腸道黏膜遭受破壞，免疫功能低下，菌群功能失調(diào)，腸源性病菌、內(nèi)毒素進入血液循環(huán)系統(tǒng)，形成菌血癥或內(nèi)毒素血癥，從而使患兒全身性感染病情加重，腸道屏障依賴于腸道免疫系統(tǒng)、黏膜分泌物、正常菌群、黏膜完整性等，而膿毒癥早期局部免疫功能、腸道黏膜可受累，破壞胃腸黏膜完整性，從而導(dǎo)致腸道屏障防御功能下降，因此早期予以胃腸功能保護十分重要；尿量是反應(yīng)全身灌注的重要指標，嚴重膿毒癥患兒留置尿管以詳細記錄每小時尿量，同時觀察尿比重、尿色，有助于防止泌尿系感染；通過目標導(dǎo)向性六部法最終達到改善患兒腸功能和呼吸功能、促進恢復(fù)、降低死亡率的目的[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護理后APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分均低于對照組，觀察組呼吸功能和血氣分析指標改善程度優(yōu)于對照組，觀察組死亡率也比對照組顯著更低，充分體現(xiàn)出早期目標導(dǎo)向性六部法的顯著應(yīng)用效果與優(yōu)勢。

綜合上述，早期目標導(dǎo)向性六部法護理可有效改善嚴重膿毒癥患兒腸功能及呼吸功能、血氣指標，也利于患兒預(yù)后，值得推廣。