杜丹丹　袁春鳳　肖傳玲

【摘要】 目的：探討家庭醫(yī)生簽約模式下綜合干預(yù)對高血壓患者服藥依從性和血壓的影響，對細化和拓展家庭責任醫(yī)生簽約服務(wù)提供重要的理論依據(jù)。方法：選取2017年6月-2018年6月本院所管轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科門診65～80歲的高血壓患者400例。根據(jù)方法不同將其分為觀察組210例（家庭醫(yī)生簽約模式下PDCA+社區(qū)綜合干預(yù)）和對照組190例（常規(guī)社區(qū)管理）。比較兩組干預(yù)前后血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、空腹血糖、血壓、服藥依從性。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C均低于對照組，HDL-C高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組服藥依從性良好率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：采用家庭醫(yī)生簽約模式下PDCA綜合干預(yù)后，明顯提高了高血壓患者的服藥依從性及血壓控制效果，具有推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 高血壓; 家庭醫(yī)生簽約; PDCA

Effect of Comprehensive Intervention on Blood Pressure of Patients with Hypertension under the Contract Mode of Family Doctor/DU Dandan，YUAN Chunfeng，XIAO Chuanling.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-158

【Abstract】 Objective：To explore the effect of comprehensive intervention on medication compliance and blood pressure of hypertensive patients under the contract mode of family doctors，and to provide important theoretical basis for refining and expanding the contract service of family doctors.Method：A total of 400 hypertensive patients aged 65-80 years in general clinic of community health service station under the jurisdiction of our hospital from June 2017 to June 2018 were selected.According to different methods，they were divided into 210 cases of observation group（PDCA under family doctor contract mode+comprehensive community intervention）and 190 cases of control group（routine community management）.The blood lipids（TC，TG，LDL-C，HDL-C），fasting blood glucose，blood pressure and medication compliance before and after intervention between two groups were compared.Result：After intervention，the systolic blood pressure，diastolic blood pressure，fasting blood sugar，TC，TG and LDL-C in observation group were lower than those of control group，and HDL-C was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After intervention，the good compliance rate of observation group was higher than that of control group（P<0.05）.Conclusion：After comprehensive intervention with PDCA under the contract mode of family doctor，the compliance of hypertensive patients and the effect of blood pressure control were obviously improved，which is of great significance for popularization.

【Key words】 Hypertension; Family doctor contracts; PDCA

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.039

隨著我國老齡化社會的到來，人們生活方式的改變，高血壓的發(fā)病率有所上升，成為人們身體健康的主要威脅。高血壓為多種心腦血管疾病的危險因素，患者腎臟、血管等其他臟器的功能也會受到影響，且患者多死于高血壓并發(fā)癥，因此，及早地防治對于延緩病情的發(fā)展，改善患者的預(yù)后有重要的意義。近年來，慢病管理的研究逐漸深入，而家庭醫(yī)生簽約綜合干預(yù)在慢病管理中的作用已逐步得到認可，對慢性病的防治、健康狀態(tài)的保持有積極的意義。本研究通過家庭醫(yī)生簽約，將PDCA（戴明環(huán)）管理模式應(yīng)用于高血壓慢病管理工作中，對高血壓患者進行規(guī)范化管理，有效提高高血壓患者的遵醫(yī)行為和血壓控制率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年6月本院所管轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科門診65～80歲的高血壓患者400例。納入標準：按中國高血壓防治指南2018年修訂版診斷為高血壓[1];在本社區(qū)居住達3年以上者;需要服藥治療高血壓。排除標準：繼發(fā)性高血壓;嚴重活動障礙者;嚴重心、肺、肝、腎功能疾病者;患有嚴重精神疾病者。根據(jù)方法不同將其分為觀察組210例（接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)）和對照組190例（接受常規(guī)社區(qū)管理）?；颊呔橥庾栽竻⒓友芯?，本研究經(jīng)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)社區(qū)管理，并進行健康教育、飲食指導等。觀察組患者實施家庭醫(yī)生簽約模式下PDCA+社區(qū)綜合干預(yù)，根據(jù)患者實際病情采取行之有效的干預(yù)措施，包括心理護理、告知患者正確測量血壓方法、指導患者合理服用藥物、健康教育、運動指導、飲食指導、用藥指導等，實行PDCA循環(huán)管理計劃，其過程包括計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段。（1）計劃-P階段：按照患者的需要，通過對患者生活方式、飲食習慣、心理壓力、身高、體重、腰圍、血脂、血壓行詳細評估，建立個人健康檔案，制定實施計劃，對健康行為提出管理的規(guī)范要求。（2）實施-D階段：按照所制定的計劃和措施去實施，通過家庭醫(yī)生簽約，對簽約患者進行個性化、規(guī)范化的干預(yù)，主要包括高血壓自我管理小組活動、健康教育講座、發(fā)放健康宣教資料、強化生活方式（戒煙、戒酒、控油控鹽、運動），每月的血壓隨訪活動等，1個月為一次循環(huán)，如有病情特殊情況時做到快速出診、盡早治療。不斷對干預(yù)措施進行整改，以達到提高高血壓治療依從性為目的。（3）檢查-C階段：對照計劃對在治療過程、隨訪階段所執(zhí)行的具體情況做出匯總，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，立即調(diào)整。（4）處理-A階段：根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施，對所發(fā)生的問題，找出原因，提出針對解決方案，總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓，采取措施制定合理計劃進入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標 干預(yù)6個月后監(jiān)測血脂[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]、空腹血糖、血壓等指標;比較干預(yù)后兩組服藥依從性，分為良好和較差。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后血壓比較 干預(yù)前，兩組收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后血糖、血脂比較 干預(yù)前，兩組空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組空腹血糖、TC、TG、LDL-C均低于對照組，HDL-C高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

見表3。

2.4 兩組服藥依從性比較 干預(yù)前，兩組服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組服藥依從性良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，高血壓已經(jīng)成為危害人們健康的主要因素之一，但高血壓的知曉率和控制率卻比較低[2]。目前臨床上主要通過藥物治療和非藥物治療穩(wěn)定血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后[3]。有研究顯示，不良的生活方式和飲食習慣、精神壓力、肥胖、不規(guī)范用藥是導致高血壓治療效果不佳的主要原因[4]。由于服用藥物過多，老年高血壓患者存在服藥依從性差，血壓控制效果欠佳等問題。同時，血壓波動所帶來的一系列不適癥狀也對患者的生活質(zhì)量造成不良的影響。改變不良的生活方式、培養(yǎng)良好的飲食習慣、緩解精神壓力、規(guī)范用藥對高血壓患者的康復(fù)和生活質(zhì)量有重要意義。有調(diào)查結(jié)果也顯示，居民對健康知識有較大的需求[5]。而我國居民健康素養(yǎng)低下的問題仍較為突出[6]。而健康教育則是滿足居民健康需求、提高居民健康素養(yǎng)的重要手段。因此，探索更好的老年高血壓患者健康管理模式，對改善老年高血壓患者的管理和生活質(zhì)量的提高均有積極的意義。家庭醫(yī)生簽約綜合干預(yù)在慢病管理中的作用已逐步得到認可，通過對患者實施家庭醫(yī)生簽約，健康教育，患者不僅改善了不良的生活行為方式，而且提高了藥物治療的依從性，提高治療效果，提高生活質(zhì)量。居民健康的提高對疾病控制及預(yù)后改善的重要意義，可直接影響居民對疾病的預(yù)防和控制的能力。

綜合干預(yù)是有組織、有計劃的活動，通過家庭醫(yī)生簽約綜合干預(yù)，可幫助患者更好地認識自身疾病，增強戰(zhàn)勝疾病自信心[7]。對高血壓患者實施綜合干預(yù)，可以有效地改善患者的健康情況，增強患者遵醫(yī)囑行為[8]。本研究通過家庭醫(yī)生簽約模式下的PDCA循環(huán)法對高血壓患者進行管理。PDCA管理理論是由美國學者戴明首次提出并制定品質(zhì)管理方案，其過程包括計劃、執(zhí)行、檢查、處理4個主要環(huán)節(jié)。首先對患者進行詳細評估，建立個人健康檔案，記錄患者基本情況，評估個體情況，制定實施計劃（計劃），然后根據(jù)計劃分階段對患者進行個體化、規(guī)范化、系統(tǒng)化健康教育活動，不斷對干預(yù)措施進行整改，以達到提高高血壓治療依從性為目的（執(zhí)行），接著對照計劃對在治療過程、隨訪階段所執(zhí)行的具體情況做出匯總發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，立即調(diào)整（檢查），最后將收集到的信息資料進行分析和處理，將每階段干預(yù)成功的部分作為下一階段健康教育質(zhì)量控制的依據(jù)，對所存在的問題找出原因，提出解決辦法，制定新的方案，進入下一個PDCA循環(huán)（處理）。對原有計劃在周期內(nèi)不斷修正，逐漸完善，控制患者血壓穩(wěn)定[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C均低于對照組，HDL-C高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組服藥依從性良好率高于對照組（P<0.05）。這與多項研究結(jié)果相一致，徐琛[10]發(fā)現(xiàn)采用PDCA循環(huán)法，糖尿病合并高血壓患者的血糖、血壓達標率明顯提高，不良行為習慣得以改善;高鳳娟等[11]研究表明高血壓患者通過家庭醫(yī)生簽約，血壓控制率較簽約前明顯提高，高血壓合并糖尿病患者的血糖控制率較簽約前也明顯提高;唐文輝等[12]研究表明家庭醫(yī)生團隊式服務(wù)能明顯提高社區(qū)居民對高血壓的認識，轉(zhuǎn)變患者的態(tài)度，提升自我管理行為，可以更有效地控制和穩(wěn)定血壓;張立恒等[13]發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生責任制服務(wù)應(yīng)用于高血壓病管理可方便、高效地改善高血壓病患者治療依從性、體重、血壓、血脂等的控制情況，有利于培養(yǎng)患者健康的生活方式，是高血壓病管理的有效方法;蘆悅林等[14]研究表明突出以PDCA循環(huán)為主的社區(qū)規(guī)范性管理干預(yù)在老年高血壓合并糖尿病患者中，可和諧醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，治療效果提升;蔡利強等[15]發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生與慢病患者簽約并建立固定的診療關(guān)系，對疾病的控制情況起到很好的效果。簽約社區(qū)家庭醫(yī)生作為社區(qū)高血壓患者管理的新興模式，具有高效控制病情、提高患者醫(yī)療依從性和疾病知識普及等特點[16]。

綜上所述，通過家庭醫(yī)生簽約結(jié)合PDCA循環(huán)法對高血壓患者進行個體化、規(guī)范化管理，能有效改善高血壓患者的生活方式、緩解心理壓力，提高高血壓患者的用藥依從性，降低高血壓患者病情惡化的風險，防止并發(fā)癥發(fā)生，進一步提高患者的生活質(zhì)量，因此對社區(qū)高血壓患者實施以PDCA循環(huán)為中心的社區(qū)規(guī)范性治療管理，效果肯定，具有推廣意義。

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（收稿日期：2019-04-01） （本文編輯：董悅）