趙興旺　孫紅　汪健　楊華

【摘要】 目的：分析椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療退變性腰椎管狹窄癥的效果。方法：回顧性分析2013年1月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者40例的臨床資料，均進(jìn)行椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療，觀察圍術(shù)期指標(biāo)，比較術(shù)前及末次隨訪時(shí)的腰椎功能（JOA評(píng)分）、腰痛情況（VAS評(píng)分）、椎間隙高度。結(jié)果：本組患者均順利完成手術(shù)，置釘過程中未損傷神經(jīng)根及周圍小動(dòng)脈;融合一個(gè)節(jié)段的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為（132.100±14.366）min、（185.950±58.601）mL、（249.240±66.731）mL，融合兩個(gè)節(jié)段的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為（215.370±16.770）min、（308.420±81.871）mL、（350.580±80.364）mL;末次隨訪時(shí)VAS評(píng)低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后、末次隨訪椎間隙高度均高于術(shù)前（P<0.001）。結(jié)論：椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療退變性腰椎管狹窄癥的椎間隙高度恢復(fù)可、腰椎功能恢復(fù)好，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪追蹤。

【關(guān)鍵詞】 腰椎管狹窄癥; 后路腰椎椎間融合術(shù); 椎弓根釘棒系統(tǒng); 自體顆粒骨椎間打壓植骨

Therapeutic Effect of Pedicle Screw System Combined with Autogenous Granular Bone Interbody Compression and Bone Grafting on Degenerative Lumbar Spinal Stenosis/ZHAO Xingwang，SUN Hong，WANG Jian，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-145

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of pedicle screw system combined with autogenous granular bone interbody compression and bone grafting in treatment of degenerative lumbar spinal stenosis.Method：The clinical data of 40 patients with degenerative lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from January 2013 to June 2016 were analyzed retrospectively.All patients underwent pedicle screw system combined with autogenous granular bone interbody compression and bone grafting.Perioperative indicators were observed.The lumbar function（JOA score），low back pain（VAS score） and intervertebral space height before and at the last follow-up were compared.Result：The operation was successfully completed in all patients，and the nerve root and peripheral arterioles were not injured during the nailing process.The operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of one fusion segment were（132.100±14.366）min，（185.950±58.601）mL，

（249.240±66.731）mL respectively，the operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of two fusion segments were（215.370±16.770）min，（308.420±81.871）mL，（350.580±80.364）mL respectively.At the last follow-up，the VAS score was lower than that of before operation，and the JOA score was higher than that of before operation，the differences were statistically significant（P<0.001）.The height of intervertebral space after operation and at the last follow-up were higher than those of before operation（P<0.001）.Conclusion：The pedicle screw system combined with autogenous granular bone interbody compression and bone grafting for degenerative lumbar spinal stenosis can restore the intervertebral space height and lumbar function，but the long-term effect still needs further follow-up.

【Key words】 Lumbar spinal stenosis; Posterior lumbar interbody fusion; Pedicle screw system; Autogenous granular bone interbody compression and bone grafting

First-authors address：Renhuai Peoples Hospital，Renhuai 564500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.036

退變性腰椎管狹窄癥是老年人群中常發(fā)生的退行性疾病，其主要發(fā)病機(jī)制與腰椎骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出密切相關(guān)[1]。目前認(rèn)為腰椎管狹窄所引起的癥狀經(jīng)保守治療無效需要行手術(shù)治療，而經(jīng)后路狹窄病變節(jié)段椎間盤摘除、椎間系的植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是臨床應(yīng)用較為廣泛的腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式之一[2]。目前臨床上常用的融合方法較多，其中自體棘突、椎板骨椎間打壓植骨是眾多融合方式之一[3]。本院2013年1月-2016年6月采用椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療腰椎管狹窄的患者40例，隨訪臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2016年6月本院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者40例的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，性別不限;根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合腰椎DR檢查，明確診斷為退行性腰椎狹窄癥，病變?yōu)閱喂?jié)段或雙節(jié)段;經(jīng)評(píng)估后患者均有椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療指征，且均為初次接受腰椎手術(shù);患者在醫(yī)師講解下，自愿進(jìn)行本次治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腰椎其他疾病患者，如腰椎間盤突出癥、腰椎外傷性損傷、強(qiáng)直性脊椎炎、腫瘤等;合并有免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病患者;嚴(yán)重心肺功能不全、慢性消耗性疾病及代謝性疾病者;腰椎退變性側(cè)彎畸形明顯者;長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑藥物患者;患者病歷資料記錄不完整。其中男23例，女17例，年齡23～75歲，平均54.7歲;單節(jié)段椎管狹窄21例，雙節(jié)段椎管狹窄19例。本研究獲得貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成，采用全身麻醉，俯臥位，以病變節(jié)段為中心做腰椎后正中切口，顯露椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突根部，椎弓根釘置入點(diǎn)按照Weinstein解剖法定位，Steffee椎弓根探子憑手感探入，C型臂X線機(jī)透視定位后，在病變節(jié)段的上位和下位椎體植入椎弓根螺釘。將棒與螺釘連結(jié)，撐開椎間隙，緊固椎弓根系統(tǒng)。然后進(jìn)行椎管和神經(jīng)根管減壓，探查減壓神經(jīng)根管，充分松解受壓粘連的神經(jīng)根。在硬膜和神經(jīng)根外緣切開后縱韌帶和纖維環(huán)，經(jīng)椎間隙方形窗充分切除椎間髓核，刮除軟骨板，用椎間刮匙在椎間隙制作1個(gè)扇形松質(zhì)骨裸區(qū)，盡量刮除終板，見骨面點(diǎn)狀出血為止，將切除的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突制成皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨顆粒（骨粒均勻、周圍不得有鋒利的骨刺）植入椎體間，并予以適當(dāng)加壓骨粒讓其充分接觸?；颊呔胖秘?fù)壓引流，2～3 d拔管，術(shù)后應(yīng)用脫水藥3 d，抗生素3～5 d，2周拆線，3周戴保護(hù)支具下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察圍術(shù)期指標(biāo)，包括融合一個(gè)、兩個(gè)節(jié)段的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量;對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察恢復(fù)情況，采用Quint法測(cè)量椎間隙高度，即（椎體前緣椎間隙高度+椎體中線椎間隙高度+椎體后緣椎間隙高度）/3[4]，比較術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的椎間隙高度，椎間隙高度測(cè)量方法見圖1;于術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分，0～29分）評(píng)價(jià)腰椎功能，采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS評(píng)分，0～10分）評(píng)價(jià)腰痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，置釘過程中未損傷神經(jīng)根及周圍小動(dòng)脈，融合一個(gè)節(jié)段手術(shù)時(shí)間（132.100±14.366）min、術(shù)中出血量（185.950±58.601）mL、術(shù)后引流量（249.240±66.731）mL，融合兩個(gè)節(jié)段手術(shù)時(shí)間（215.370±16.770）min、術(shù)中出血量（308.420±81.871）mL、術(shù)后引流量（350.580±80.364）mL;患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～48個(gè)月，平均30個(gè)月，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分（1.825±0.868）分，低于術(shù)前的（7.175±0.958）分（t=27.153，P<0.001），術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分（26.103±1.014）分，高于術(shù)前的（16.650±2.085）分（t=25.787，P<0.001）;術(shù)后、末次隨訪椎間隙高度分別為（11.955±1.216）、（11.590±1.116）mm，均高于術(shù)前的（9.890±1.100）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.965、6.861，P<0.001）;其中L3～4、L4～5椎間盤突出患者各1例，于術(shù)后1.5年隨訪發(fā)現(xiàn)椎間植骨有少部分吸收，但患者無明顯臨床癥狀的表現(xiàn)，其余的未見骨質(zhì)吸收及釘棒斷裂，末次隨訪功能均恢復(fù)良好。

典型病例：患者，女，49歲，因“反復(fù)腰痛10年余，加重并伴右下肢疼痛1年余”入院，入院診斷：腰椎管狹窄癥（L4/5），患者術(shù)前JOA評(píng)分15分，VAS評(píng)分3分，行后路L4、L5椎板切除、椎管減壓、椎間盤摘除、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間植骨融合術(shù)手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后JOA評(píng)分25分，VAS評(píng)分0分，術(shù)后患者癥狀明顯改善。見圖2～4。

3 討論

在眾多腰椎管狹窄癥的致病因素中，增生的小關(guān)節(jié)、肥厚的黃韌帶和突出的椎間盤是主要的致壓因素。采用保守治療、臥床休息或采用單純的減壓等手段治療腰椎管狹窄癥效果往往不佳，而后路腰椎椎間融合術(shù)是目前臨床上較為常用且行之有效的腰椎管狹窄癥手術(shù)治療之一[5]。有研究報(bào)道證實(shí)，后路減壓椎間植骨內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥臨床療效及優(yōu)良率均高于單純減壓[6]。然而，后路腰椎椎間融合術(shù)充分減壓椎管時(shí)，常需要切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)后腰椎失穩(wěn)發(fā)生、加速退變發(fā)展，再手術(shù)率增加[7]。Bai等[8]研究表明徹底減壓后可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，輔以內(nèi)固定和椎間植骨融合可維持及增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。因此，本研究患者均采用了椎弓根釘系統(tǒng)聯(lián)合椎間打壓植骨手術(shù)治療方式。

近年來，后路腰椎椎間融合術(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的腰椎融合技術(shù)之一[9]。手術(shù)目的是通過椎板減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定重建脊柱的穩(wěn)定性。該術(shù)式一方面能達(dá)到減壓緩解或解除癥狀的目的，另一方面又能保留脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持腰椎的生物力學(xué)性能及功能。在脊柱伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，牽張力產(chǎn)生于每一節(jié)段之間。若無任何控制脊柱屈伸活動(dòng)所產(chǎn)生的牽張力，則可引起植骨塊松動(dòng)脫位。這時(shí)椎弓根螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用能有效控制節(jié)段間的伸屈運(yùn)動(dòng)，使植骨塊不受伸屈牽張力干擾，而植骨塊有效的承載功能又充分地分擔(dān)了椎弓根螺釘?shù)膲毫Γ苊饴葆斔蓜?dòng)斷裂。本組患者均順利完成手術(shù)，置釘過程中未損傷神經(jīng)根及周圍小動(dòng)脈，表明后路減壓、椎間植骨聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥是一種安全有效的治療方法[10-13]。

在椎體間融合時(shí)，將自體骨顆粒植入椎間并與打壓填實(shí)，不僅獲得良好的即時(shí)支撐作用，同時(shí)能發(fā)揮松質(zhì)骨良好的誘導(dǎo)成骨作用。Ito等[14]通過臨床中心、大樣本的研究表明，自體椎板、棘突骨顆粒植骨與自體髂骨植骨具有相似的融合率，并且就一個(gè)節(jié)段而言，兩者可獲得同等的臨床療效。本研究患者均采用了自體椎板、棘突骨顆粒椎間打壓植骨，平均隨訪30個(gè)月，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)低于術(shù)前（P<0.001），術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分高于術(shù)前（P<0.001），說明在手術(shù)中有效緩解了神經(jīng)壓迫，完整清除了椎間盤內(nèi)致痛物、炎癥介質(zhì)和退變產(chǎn)物。王華強(qiáng)等[3]在腰椎退行性病變后路椎間融合手術(shù)中采用自體植骨，有效維持患者術(shù)后腰椎穩(wěn)定性，減輕患者術(shù)后疼痛。巴根等[15]在老年腰椎退行性病變患者中采取自體骨融合，有效填充病變腰椎高度，減輕術(shù)后局部炎癥反應(yīng)，有效維持術(shù)后腰椎功能，減輕腰椎疼痛。本研究中，術(shù)后、末次隨訪椎間隙高度均高于術(shù)前（P<0.001），說明手術(shù)摘除了病變的椎間盤并予以自體骨粒填充植骨可有效地恢復(fù)椎間隙高度。丁國(guó)強(qiáng)[16]在老年退變性腰椎管狹窄癥中采用椎間融合術(shù)聯(lián)合自體顆粒骨植骨治療，治療后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，得出能長(zhǎng)時(shí)間維持患者腰椎穩(wěn)定性，并改善患者相關(guān)臨床癥狀。因此，腰椎管狹窄癥患者經(jīng)過術(shù)中充分減壓、椎間植骨融合以及椎弓根內(nèi)固定治療后，臨床癥狀及體征可獲得明顯改善[17-18]。

綜上所述，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療后，患者末次隨訪時(shí)VAS、JOA評(píng)分及椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，但本研究也存在一定不足，首先，本研究是回顧性分析，納入病例數(shù)量有限，還需加大樣本量提高論證力度，另外，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期臨床療效仍需進(jìn)一步隨訪追蹤。

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（收稿日期：2018-09-06） （本文編輯：董悅）