吳少麟　王名南　黃德秋　李維星

【摘要】 目的：研究IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值。

方法：選取2018年1-12月肇慶市中醫(yī)院門診收治的110例疑診2型糖尿病冠心病無癥狀心肌缺血患者作為研究對(duì)象，入組患者均接受缺血修飾白蛋白（IMA）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）檢測(cè)，并以冠脈CT血管造影（CTA）為金標(biāo)準(zhǔn)，分別比較單獨(dú)IMA、單獨(dú)cTnI以及IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果：?jiǎn)为?dú)IMA檢測(cè)與單獨(dú)cTnI檢測(cè)的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值和診斷符合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均顯著低于IMA與cTnI聯(lián)合檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)能夠顯著提升早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血檢查診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和診斷符合率，可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 缺血修飾白蛋白; 心肌肌鈣蛋白I; 2型糖尿病; 無癥狀心肌缺血; 診斷價(jià)值

Diagnostic Value of Combined Detection of IMA and cTnI in Asymptomatic Myocardial Ischemia in Patients with Early Type 2 Diabetes/WU Shaolin，WANG Mingnan，HUANG Deqiu，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-141

【Abstract】 Objective：To study the diagnostic value of combined detection of IMA and cTnI in asymptomatic myocardial ischemia in patients with early type 2 diabetes.Method：A total of 110 patients suspected of having type 2 diabetic coronary heart disease with asymptomatic myocardial ischemia who were admitted to the outpatient department of Zhaoqing Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to December 2018 were selected as the research objects，all enrolled patients received ischemia-modified albumin（IMA）and cardiac troponin I（cTnI），and were diagnosed by gold standard of coronary CT angiography（CTA）.The results of single IMA，single cTnI and combined IMA and cTnI were compared respectively.Result：There were no significant differences in sensitivity，specificity，negative predictive value，positive predictive value and diagnostic coincidence between IMA and cTnI alone（P>0.05），but they were significantly lower than those of IMA combined with cTnI，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The combined detection of IMA and cTnI can significantly improve the sensitivity，specificity，positive predictive value and diagnostic coincidence rate of asymptomatic myocardial ischemia in patients with early type 2 diabetes mellitus，it can be popularized and applied.

【Key words】 Ischemic modified albumin; Cardiac troponin I; Type 2 diabetes; Asymptomatic myocardial ischemia; Diagnostic value

First-authors address：Zhaoqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.035

2型糖尿病是糖尿病的主要類型，占患者總數(shù)的90%以上，在患者患病的早期階段，通過相關(guān)體征和生化指標(biāo)檢測(cè)診斷患者的病情，對(duì)患者的及時(shí)治療和預(yù)后具有重要意義[1-2]。很大一部分早期2型糖尿病患者會(huì)伴發(fā)無癥狀心肌缺血，增加檢查診斷的難度，導(dǎo)致臨床診治受到影響[3-4]。在對(duì)早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血進(jìn)行診斷時(shí)，除了使用常規(guī)的心電圖檢查，還可以使用多種心肌標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的方式進(jìn)行診斷。此次研究于肇慶市中醫(yī)院選取2018年1-12月門診收治的110例疑診2型糖尿病冠心病無癥狀心肌缺血患者作為研究對(duì)象，分別將單獨(dú)IMA、單獨(dú)cTnI以及IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果與CTA陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，研究IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月肇慶市中醫(yī)院門診收治的110例疑診2型糖尿病冠心病無癥狀心肌缺血患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2型糖尿病患者;（2）心肌缺血患者;（3）病情處于穩(wěn)定期;（4）病例信息齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴發(fā)腦、肺、肝、腎等疾病;（2）有意識(shí)障礙和語言功能障礙患者;（3）入組前服用改善心肌供血藥物患者;（4）有高血壓等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。其中男68例，女42例，年齡42～77歲，平均（62.24±3.85）歲。此次研究經(jīng)肇慶市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)入組患者分別實(shí)施CTA檢查、IMA和cTnI檢測(cè)。（1）CTA檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用西門子64層螺旋CT掃描機(jī)，選取碘海醇35 g/100 mL作為對(duì)比劑，掃描范圍從冠狀動(dòng)脈竇上2～4 cm至膈肌，使用通用直徑法估測(cè)右冠狀動(dòng)脈，當(dāng)左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支及其大分支中的任一支狹窄≥50%時(shí)，判定為陽性，反之則為陰性。（2）IMA和cTnI檢測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)：在非典型癥狀者出現(xiàn)癥狀后30 min內(nèi)，采集外周靜脈血3～5 mL，放置于分離膠促凝管中，以3 000 r/min的離心半徑進(jìn)行10 min離心處理，取得上清液;隨后使用IMA檢測(cè)試劑盒，并使用貝克曼生化儀器完成IMA檢測(cè)分析，檢測(cè)參與范圍是<75 U/mL，超出參考范圍判定為陽性;cTnI檢測(cè)使用RocheE411免疫電化學(xué)發(fā)光分析儀，通過電化學(xué)發(fā)光法實(shí)現(xiàn)檢測(cè)，選取的試劑是Roche原裝試劑，檢測(cè)參考范圍為<0.50 ng/mL，超出參考范圍的上限判定為陽性。聯(lián)合檢測(cè)時(shí)IMA和cTnI其中1個(gè)指標(biāo)檢測(cè)為陽性則判定為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 以CTA檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，分別將單獨(dú)IMA、單獨(dú)cTnI以及IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果與CTA陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;診斷符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單獨(dú)IMA陽性檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo) 單獨(dú)IMA檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷符合率分別為63.4%、25.0%、71.2%、18.9%、53.6%，見表1。

2.2 單獨(dú)cTnI陽性檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo) 單獨(dú)cTnI檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷符合率分別為65.9%、21.4%、71.1%、17.6%、54.5%，見表2。

2.3 IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo) IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷符合率為82.9%、92.9%、97.1%、65.0%、85.5%，見表3。

2.4 單獨(dú)IMA檢測(cè)、單獨(dú)cTnI檢測(cè)及IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)比較 單獨(dú)IMA檢測(cè)與單獨(dú)cTnI檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.317、0.364、0.000、0.057、0.016，P=0.712、0.546、0.988、0.812、0.898）。單獨(dú)IMA檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.680、95.260、25.417、43.635、24.025，P=0.002、0.000、0.000、0.000、0.000）。單獨(dú)cTnI檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.587、104.379、25.227、46.338、22.881，P=0.006、0.000、0.000、0.000、0.000）。

3 討論

3.1 早期2型糖尿病無癥狀心肌缺血發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)特征 對(duì)于早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但相關(guān)研究分析認(rèn)為，其發(fā)病與糖尿病的自主神經(jīng)病變有密切關(guān)系。糖尿病患者的疼痛閾值會(huì)顯著上升，導(dǎo)致低于閾值的心肌缺血刺激無法誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生疼痛感[5-6]。相關(guān)研究顯示，糖尿病患者的ST段壓低發(fā)生時(shí)間明顯提前，其心絞痛感知閾值延遲明顯，而其心肌缺血持續(xù)時(shí)間則顯著高于非糖尿病患者[7-8]。由于心肌缺氧、缺血，導(dǎo)致糖尿病患者心肌周邊的神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)腫脹及壞死狀況，當(dāng)機(jī)體受到疼痛刺激后，無法或是延遲刺激傳入大腦，從而導(dǎo)致痛感無法形成或延遲產(chǎn)生。部分研究人員分析認(rèn)為，心臟自主神經(jīng)病變是無癥狀心肌缺血產(chǎn)生的主要原因[9-10]。另有研究認(rèn)為，機(jī)體的神經(jīng)病變和細(xì)胞因子變化具有密切關(guān)系，在無疼痛的外周神經(jīng)病變患者中，抗炎細(xì)胞因子IL-4與IL-10均會(huì)顯著升高。

隨著近年來人民飲食和生活習(xí)慣的變化，糖尿病的發(fā)病人數(shù)顯著增加，而我國(guó)的糖尿病患者數(shù)量在全球范圍內(nèi)，處于較高水平[11-12]。糖尿病作為心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，常會(huì)引發(fā)心肌梗死以及外周動(dòng)脈疾病等嚴(yán)重的心血管事件，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，特別是冠心病，在糖尿病患者心血管疾病中占比達(dá)到75%左右，加之糖尿病的慢性疾病特征，對(duì)患者的日常生活也會(huì)產(chǎn)生不可忽視的影響。無癥狀心肌缺血患者不會(huì)出現(xiàn)主觀性的胸悶、胸痛等癥狀，但在客觀指標(biāo)依據(jù)方面具有明顯變化[13-14]。相關(guān)研究顯示，糖尿病無癥狀心肌缺血發(fā)生率和非糖尿病患者無明顯差異，且其發(fā)生心肌灌注異常率與非糖尿病冠心病患者無明顯差別[15]。基于無癥狀心肌缺血的心血管病變特征，通過影像學(xué)檢測(cè)方法能夠?qū)嵤┒繖z測(cè)，采取科學(xué)準(zhǔn)確的檢查診斷方法，及早地發(fā)現(xiàn)和治療早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血，對(duì)于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率具有積極的意義[15-16]。

3.2 IMA和cTnI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值 目前，IMA屬于一種較為理想的缺血標(biāo)志物，使用白蛋白-鈷結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)缺血修飾白蛋白的含量變化，是當(dāng)下檢測(cè)早期心肌缺血的重要指標(biāo)。當(dāng)心肌缺血發(fā)生后，血清白蛋白的氨基酸序列被自由基破壞，會(huì)導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力發(fā)生變化，從而形成缺血修飾白蛋白[17-18]。研究分析發(fā)現(xiàn)，IMA的形成與心肌缺血時(shí)的局部心肌細(xì)胞由于血流灌注不足，出現(xiàn)缺氧、自由基損傷以及酸中毒具有密切關(guān)系[19-20]。因此，從理論上來分析，心肌意外的組織及器官發(fā)生缺血時(shí)，也能夠形成IMA，但目前研究中發(fā)現(xiàn)的IMA升高現(xiàn)象較少，提示了IMA心臟特異性的可能性。在心肌缺血發(fā)生初期，患者血液中的IMA含量會(huì)出現(xiàn)顯著升高的狀況，能夠在早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血診斷中發(fā)揮一定的效果。

心肌肌鈣蛋白屬于心肌肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白，cTnI是其三種不同基因的亞基之一，cTnT和cTnI是目前ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的重要指標(biāo)。正常機(jī)體中的外周血cTnI處于很低的水平，當(dāng)心肌缺血發(fā)生后，會(huì)迅速釋放人血，導(dǎo)致其濃度顯著上升。cTnI是心肌細(xì)胞特有的，具有很強(qiáng)的特異性[21-22]，正常狀態(tài)下以極小的分子量存在于心肌細(xì)胞中，且不會(huì)經(jīng)心肌細(xì)胞膜入血。心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷、壞死及病變后，其濃度會(huì)顯著升高，加之cTnI在外周血檢測(cè)中較高的靈敏度與特異度，使其能夠?yàn)樵缙?型糖尿病患者無癥狀心肌缺血診斷提供更加科學(xué)的依據(jù)。

IMA在早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血診斷中，能夠發(fā)揮一定的價(jià)值，但其會(huì)受到血清白蛋白濃度、樣本采集和保存、假陽性因素的影響，血清白蛋白濃度增加或是減少1 g/L，均會(huì)引起IMA濃度的變化;樣本采集后能否及時(shí)檢測(cè)，或放置于標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境中保存，會(huì)對(duì)IMA濃度產(chǎn)生較大的影響。因此，在早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血臨床診斷中，單獨(dú)使用IMA檢測(cè)無法保證檢測(cè)的靈敏度和特異度，需要聯(lián)合使用其他的檢測(cè)指標(biāo)。cTnI在無癥狀心肌缺血診斷中具有較高的靈敏度和特異度，但指標(biāo)水平也會(huì)受到腎功能、血液pH值、運(yùn)動(dòng)、生理變異以及樣本采集和處理方法等因素的影響。因此，在臨床檢查診斷中，單獨(dú)使用一種指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)行診斷的特異度和靈敏度，無法得到良好保證，聯(lián)合使用兩種指標(biāo)檢測(cè)，能夠有效地形成互補(bǔ)作用，降低漏診、誤診發(fā)生率，提升檢查診斷的準(zhǔn)確性。本文研究結(jié)果表明：?jiǎn)为?dú)IMA檢測(cè)與單獨(dú)cTnI檢測(cè)的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值和診斷符合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均顯著低于IMA與cTnI聯(lián)合檢測(cè)（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血進(jìn)行診斷時(shí)，血清心肌標(biāo)志物是診斷中常用的判定指標(biāo)，IMA和cTnI檢測(cè)在臨床診斷中，均能夠發(fā)揮一定的價(jià)值，兩種標(biāo)志物檢測(cè)聯(lián)合使用，能夠使檢查診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和診斷符合率顯著提升，在早期2型糖尿病患者無癥狀心肌缺血診斷中能夠發(fā)揮較高的診斷價(jià)值，適宜廣泛應(yīng)用于臨床診治中。

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（收稿日期：2019-01-14） （本文編輯：張爽）