許潔 ，汪洋 ，佟冬青 ，周翹楚 ，葉藤 ，陳信春 ，陳志偉

（1.浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市疾病預(yù)防控制中心，浙江溫州325000）

顏面部重度痤瘡是痤瘡中的嚴(yán)重類型，在臨床上不僅治療困難，好轉(zhuǎn)緩慢，且常遺留紅印、色素沉著和不可逆轉(zhuǎn)的瘢痕，嚴(yán)重影響著患者的身心健康。傳統(tǒng)的口服藥物治療雖也能達(dá)到較好的療效，但礙于抗生素及維A酸類藥物可能引起的諸多不良反應(yīng)，患者治療依從性不佳，常常延誤治療時機，導(dǎo)致?lián)p容性后果。因此，尋找針對重度痤瘡快速、有效，且安全度高的治療方法有重要的臨床意義。筆者采用5-氨基酮戊酸光動力（5-ALA-PDT）聯(lián)合火針治療重度痤瘡取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 61例重度痤瘡患者均為我院皮膚科門診2016年1月—2017年3月就診病例。按隨機數(shù)字表法分為治療組（光動力+火針治療）31例，男 21例，女 10例，年齡 19～29歲，平均（22.11±3.47）歲，病程 4～26 個月，平均（11.87±3.99）個月；對照組（光動力治療）30例，男23例，女7例，年齡17～28 歲，平均（21.77±4.08）歲，病程 6～21 個月，平均（9.87±2.15）個月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床皮膚病學(xué)》，遵照Pillsbuny及國際改良痤瘡分級法[1]，病情分級均屬于4級以上。

1.1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合重度痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無面部過敏性皮炎、光敏感；③治療前1個月內(nèi)未服用抗生素、維A酸類及光敏性藥物；④妊娠或哺乳期婦女；⑤自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器和材料 外用鹽酸氨酮戊酸散（商品名：艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），規(guī)格118 mg；LED-IB光動力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司），紅光波長（633±100）nm，輸出強度20～100 mW/cm；0.30 mm×25 mm 毫火針（華成牌）；冷敷修復(fù)貼（廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司）。

1.2.2 治療方法 術(shù)前均常規(guī)拍照留底、簽署知情同意書，同時由同1名受過培訓(xùn)的醫(yī)生進行皮損評分。

治療組患者取仰臥位，患處安爾碘常規(guī)消毒，右手持針，左手用止血鉗夾住捏干的95%乙醇棉球，點燃，將火針針尖置于火焰外焰加熱至針尖發(fā)白后迅速垂直刺入膿皰、結(jié)節(jié)或囊腫中，速進速出，針尖透過皮損的病變組織，但不接觸到正常組織。針刺2～3次，若囊腫、結(jié)節(jié)偏大（直徑＞5 mm）可針刺5次。對于膿血較多的皮損在針刺后可局部加拔火罐5～10 min，再用棉簽擦拭干凈，止血、消毒。然后馬上用新鮮配制的3.6%5-氨基酮戊酸（5-ALA）凝膠均勻涂抹于皮損處，保鮮膜避光封包1.5 h，再予633 nm LED紅光照射全臉，照射能量60～80J/cm2。照光期間囑患者閉眼并戴防護鏡，照光距離約10cm，照射時間20 min。治療中注意嚴(yán)格消毒，針刺時避開面部危險三角區(qū)。

對照組患者取仰臥位，患處安爾碘常規(guī)消毒，清除膿栓，去除痂皮后直接進行光動力（PDT）治療。

2組患者以上治療均每2周1次，一般治療3～4次。所有患者每次PDT治療后，即刻取冷藏冷敷修復(fù)貼外用于面部30 min，并囑24 h內(nèi)皮損處不能沾水，48 h內(nèi)嚴(yán)格避光，2次/d涂擦消炎藥膏（夫西地酸乳膏），注意防曬，并清淡飲食，忌辛辣刺激食物。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者每次治療前后記錄皮損情況，評價臨床療效。采用痤瘡綜合分級系統(tǒng)（GAGS）[2]，見表1，將痤瘡好發(fā)部位劃分為6個區(qū)，每個區(qū)域的分值由該區(qū)域最嚴(yán)重的皮損決定，該區(qū)總分值=因素分值×皮損分值，各區(qū)總分值之和為該患者痤瘡程度綜合分值。然后再根據(jù)綜合分值數(shù)值大小對痤瘡嚴(yán)重度進行分級：輕度為1～18分，中度為19～30分，重度為31～38分，特重為≥39分。

表1 GAGS評分系統(tǒng)

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀和體征（療效指數(shù)）的改善程度分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈為皮損積分減少≥90%；顯效為皮損積分減少60%～89%；好轉(zhuǎn)為皮損積分減少20%～59%；無效為皮損積分減少＜20%或加重。有效率=痊愈率+顯效率。

1.4 安全性評價 詳細(xì)記錄患者每次治療時、治療后和隨訪時的不良反應(yīng)，包括瘙癢、疼痛、紅斑、色素沉著等，并記錄嚴(yán)重程度、治療措施、消退時間、轉(zhuǎn)歸情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，運用t檢驗分析2組治療前后GAGS值變化，對有效率采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 2組患者經(jīng)治療后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，且隨治療次數(shù)增加，皮損GAGS評分逐漸下降，見表2，并從第2周起評分即與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組在治療后第 2、4、6及 8 周皮損評分比對照組改善更加明顯，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療中2組均未見無效患者，治療后第8周治療組有效率為96.77%，與對照組90.00%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.03，P＜0.05），見表 3。

表2 2組患者治療前后GAGS評分比較 （）

表2 2組患者治療前后GAGS評分比較 （）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

?

表3 2組患者療效比較 例

2.2 不良反應(yīng) 火針和PDT光照治療期間，大部分患者訴有不適，主要為局部灼熱和刺痛感，程度不重，可耐受，未影響繼續(xù)治療。治療結(jié)束后，大部分患者出現(xiàn)一過性面部輕、中度水腫性紅斑和干燥，給予保濕和冷敷后2～3 d緩解；2組各有2例發(fā)生反應(yīng)性痤瘡，未予特殊處理。治療組和對照組分別有7例和5例患者繼發(fā)面部色素沉著，1～2個月后逐漸消退。2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

重度痤瘡皮損以大小不等的結(jié)節(jié)、囊腫為主，易繼發(fā)瘢痕形成。目前臨床上常用的口服藥物如抗生素及維A酸，雖也能得到較好的治療效果，但因可能發(fā)生諸多不良反應(yīng)，在臨床使用受限。PDT是近年來快速發(fā)展并逐漸普及的一種新技術(shù)，尤其適合不能耐受或不愿意接受藥物治療的中重度痤瘡患者。

PDT通過在病灶區(qū)給予外源性光敏劑前體物質(zhì)5-ALA，經(jīng)皮膚毛囊和皮脂腺導(dǎo)管吸收后，在體內(nèi)通過血紅素合成途徑轉(zhuǎn)化成光敏劑原卟啉Ⅸ（PpⅨ），并富集于增生的異常角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)[3]。在適當(dāng)波長光照射下，此處的外源性PpⅨ和痤瘡丙酸桿菌自身產(chǎn)生的內(nèi)源性糞卟啉同時被激活，產(chǎn)生單態(tài)氧和自由基，從而選擇性殺滅痤瘡丙酸桿菌。此外，PDT還能作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌[4]；改善毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞；促進皮損愈合，預(yù)防或減少痤瘡瘢痕殘留[5]，達(dá)到治療痤瘡的目的。波長660 nm的LED紅光雖比藍(lán)光對卟啉的光動力效應(yīng)弱，但因能更深地穿透組織，并有促進炎癥過程和損傷修復(fù)的功效，被認(rèn)為是目前PDT最適合的光源。在筆者的觀察中，對照組30例痤瘡患者經(jīng)PDT治療后，皮損評分隨治療次數(shù)增加逐漸下降，至第8周時有效率達(dá)90.00%，療效顯著，與國內(nèi)報道相同濃度5-ALA-PDT治療中重度痤瘡基本一致[6]。

痤瘡有明顯的中醫(yī)治療優(yōu)勢。在諸多中醫(yī)外治法中，火針是近年來在痤瘡治療中得到肯定并推廣的方法之一?；疳樇婢哚?、灸雙重作用，可促進氣血運行，鼓舞正氣，并通過開門祛邪、以熱引熱，使熱毒外泄，達(dá)到清熱解毒，健脾利濕，生肌斂瘡，祛腐排膿的目的[7]。

筆者在PDT治療前先以火針預(yù)處理皮損，發(fā)現(xiàn)在治療后第2、4、6及8周時，治療組患者皮損積分下降速度均快于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療結(jié)束后，治療組有效率為96.77%，明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析可能與火針直接作用于膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等病變處，在排出腔內(nèi)膿液和脂栓促進炎癥吸收和消退的同時，于治療區(qū)域內(nèi)造成一些微孔促進了5-ALA的吸收，同時針、灸雙重作用引起的局灶性熱作用也促使皮損處毛細(xì)血管擴張加速了藥物的吸收，最終提高了皮損處毛囊、皮脂腺和異常角質(zhì)形成細(xì)胞中外源性PpⅨ的濃度，提高了PDT的療效。此外，火針針體的高溫也可直接殺滅部分致病微生物，刺破增厚的囊壁或破壞增生的結(jié)締組織，祛腐生新，促進皮膚修復(fù)、再生，減輕瘢痕形成[7]。

目前光敏劑5-ALA治療痤瘡的常用濃度為3.6%或5%，雖尚無數(shù)據(jù)證明治療效果和光敏劑的濃度呈線性相關(guān)，但一般認(rèn)為光敏劑濃度越高，其穿透性越強，但同時對皮膚的刺激性也越大[8]。而在同一濃度前提下，如能增加皮膚組織對光敏藥物吸收的劑量，就可以在不增加不良反應(yīng)的同時提高治療效果。筆者采用3.6%的5-ALA-PDT聯(lián)合火針治療重度痤瘡，以較低的光敏劑濃度，取得了與較高光敏劑濃度（5%）[9]類似的治療效果，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了患者在治療中的舒適度，增加了治療依從性。