孫兆偉，李美紅，顧安康，徐麗敏

（1.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京102400；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安710003；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

窄譜中波紫外線（NB-UVB）是治療銀屑病安全、有效的一種方法。NB-UVB聯(lián)合藥物治療銀屑病也在臨床試驗(yàn)中證明有效，反射式共聚焦顯微鏡（RCM）能夠提供表皮及真皮淺層微觀高分辨率影像特征[1]。本試驗(yàn)利用RCM研究尋常型銀屑病圖像特征，并在微觀層面評(píng)估NB-UVB聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療尋常型銀屑病治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本試驗(yàn)納入33例小腿伸測(cè)斑塊型銀屑病患者，男25例，女5例；年齡18～54歲，平均（38.27±10.34）歲；病程 4～31 年，平均（10.60±6.77）年。全部為靜止期患者，均符合進(jìn)行NB-UVB治療。治療過(guò)程中脫失3例。

1.2 主要儀器和設(shè)備 反射式共聚焦顯微鏡（Vivaseopel 500美國(guó)Lucid公司），紫外線光療儀（上海希格瑪高技術(shù)有限公司SS-03B），0.1%他扎羅汀凝膠（重慶華邦制藥有限公司）。

1.3 試驗(yàn)方法

（1）由患者仍硬幣方法選擇其中一條腿作為治療組（正面為右腿，反面為左腿）采用NB-UVB聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療，另外一條腿作為對(duì)照組與治療組同時(shí)只接受NB-UVB治療。

（2）患者進(jìn)行NB-UVB照射前30 min將適量0.1%他扎羅汀凝膠均勻涂布于固定皮損上，形成一次薄膜，輕輕按摩涂勻，并用黑布遮蓋。起始劑量為0.3～0.5 J/cm2，每次酌情增加10%左右，開(kāi)始時(shí)每周進(jìn)行3次，如出現(xiàn)嚴(yán)重紅斑反應(yīng)，維持原劑量或停止治療1次，進(jìn)行6～10周的治療。

（3）RCM操作方法

①患者于平臥位或坐位，靜息狀態(tài)下，充分暴露皮損。

②進(jìn)行Vivablock（xy序列）水平及Vivastack（Z序列）縱向掃描。

共聚焦顯微鏡光源為830 nm的激光束，功率＜30 mW，30×水浸物鏡。掃描區(qū)域4 mm×4 mm，每個(gè)block大小為0.5 mm×0.5 mm。縱軸圖像掃描間距為5 μm。皮膚進(jìn)行測(cè)定前充分清潔，盡量減少對(duì)成像的影響。

③分別測(cè)量治療組和對(duì)照組的皮損厚度及真皮乳頭血管數(shù)量。每組皮疹厚度均需要測(cè)量5個(gè)深度值求其平均值作為該皮損的表皮厚度。以0.5 mm×0.5 mm為單位面積計(jì)數(shù)真皮乳頭毛細(xì)血管數(shù)量，每處皮損測(cè)量5個(gè)單位求平均值作為該皮損的毛細(xì)血管數(shù)量。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

①分別統(tǒng)計(jì)治療組和對(duì)照組治療前后銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)（PIS）評(píng)分。

②分別統(tǒng)計(jì)2組患者治療前后表皮厚度差值和毛細(xì)血管數(shù)量差值。

③統(tǒng)計(jì)學(xué)處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)方法。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)，借用尼莫地平法，進(jìn)行臨床痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效判定。

計(jì)算公式為：療效指數(shù)=[（PSI治療前評(píng)分-PSI治療后評(píng)分）/PSI治療前評(píng)分]×100%。臨床痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；好轉(zhuǎn)：25%≤療效指數(shù)＜60%；無(wú)效：療效指數(shù)＜25%?？傆行?臨床痊愈率+顯效率。

2 結(jié)果

2.1 銀屑病皮損RCM圖像特征 銀屑病皮損病理特征為角化過(guò)度伴灶狀角化不全，顆粒層變薄或缺如，表皮突向下延長(zhǎng)，真皮乳頭上延并伴毛細(xì)血管擴(kuò)張、增生，部分可以觀測(cè)到Munro’s微膿瘍及Kogoj海綿狀膿瘍。經(jīng)過(guò)對(duì)比RCM圖像和病理圖像，發(fā)現(xiàn)銀屑病RCM圖像特征，見(jiàn)圖1～5。

圖1 A為正常角質(zhì)層結(jié)構(gòu)，為均質(zhì)性低折光度結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)細(xì)胞核結(jié)構(gòu)。B、C融合性角化不全內(nèi)可見(jiàn)灶狀分布的細(xì)胞團(tuán)，其中的圓形核結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)（箭頭所示 500 μm×500 μm）

圖2 對(duì)照病理圖片A，B圖可見(jiàn)棘層海綿狀結(jié)構(gòu)之間充滿了高折光的炎癥細(xì)胞，形成Kogoj結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)不規(guī)則，較細(xì)碎。（A HE 染色×400，B 深度為 14.72 μm，500 μm×500 μm）

圖3 微小Kogoj結(jié)構(gòu)，縱向向下掃描，Kogoj結(jié)構(gòu)逐漸清晰（A深度為24.54 μm，B為 34.03 μm，500 μm×500 μm）

圖4 銀屑病皮損棘層肥厚，表皮突一致性向下延伸，表真皮交界處，真皮乳頭結(jié)構(gòu)似藕片樣排列（500 μm×500 μm）

圖5 銀屑病皮損真皮乳頭內(nèi)，即真皮淺層，可見(jiàn)蚯蚓狀迂曲擴(kuò)張的毛細(xì)血管，每個(gè)真皮乳頭有3～5個(gè)（箭頭所示 A、B 500 μm×500 μm）。

2.2 療效觀察 在治療過(guò)程中多數(shù)病人對(duì)此治療方法能夠耐受，見(jiàn)圖6。由于他扎羅汀凝膠較強(qiáng)的剝脫作用，皮膚相對(duì)敏感，在經(jīng)過(guò)同等劑量紫外線照射后，紅斑發(fā)生率較對(duì)照組為多（治療組10/30；對(duì)照組5/30），此時(shí)應(yīng)緩慢提高光療劑量，適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間。治療結(jié)束時(shí)，多數(shù)患者照射區(qū)會(huì)有輕微的色素沉著。

圖6 A左側(cè)為治療組（白色箭頭），右側(cè)為對(duì)照組（黑色箭頭），相同劑量NB-UVB照射，治療組鱗屑及厚度明顯低于對(duì)照組，但紅斑程度稍高于對(duì)照組；B：治療7周時(shí)，治療組紅斑稍重，2組皮損均較前減輕；C：治療10周，治療組皮損基本消失，遺留色沉。對(duì)照組皮損仍存在。

依據(jù)PSI評(píng)分下降率評(píng)定療效，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理卡方檢驗(yàn)，χ2=7.177，P=0.007＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組治療療效比較 例

治療組與對(duì)照組治療前后指標(biāo)差值比較，發(fā)現(xiàn)2組治療前后PIS評(píng)分差值、表皮厚度減少量差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組毛細(xì)血管數(shù)量治療前后變化值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療組和對(duì)照組的CLSM測(cè)量指標(biāo)分析

3 討論

紫外線照射是有效地抑制免疫功能的一種重要手段，NB-UVB照射可明顯抑制表皮朗格漢斯細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞的活性，減輕表皮的炎癥反應(yīng)[2]，對(duì)于尋常型銀屑病，NB-UVB是通過(guò)局部作用來(lái)達(dá)到治療目的[3]，治療銀屑病更加安全有效。他扎羅汀凝膠對(duì)銀屑病的3個(gè)發(fā)病因素發(fā)揮作用：①調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的異常分化；②改善增殖過(guò)度；③促進(jìn)炎癥消退，從而促使銀屑病皮疹恢復(fù)正常。Luo等[4]試驗(yàn)細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)他扎羅汀凝膠有抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖的作用，外用經(jīng)皮吸收極少，有良好的系統(tǒng)安全性。2組治療前后，PSI評(píng)分和表皮厚度減少量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但真皮淺層迂曲的毛細(xì)血管數(shù)量變化量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前后變化無(wú)差別。銀屑病皮損的真皮乳頭毛細(xì)血管改變是很有特征性的，在臨床好轉(zhuǎn)的皮損中仍可見(jiàn)到[5]，是組織學(xué)上出現(xiàn)最早，消失又最晚的一個(gè)改變。用毛細(xì)血管鏡或皮損處連續(xù)活檢觀察發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管的異常形態(tài)在皮損治愈后半年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)[6]。本試驗(yàn)中治療組皮損恢復(fù)速度更快，表皮炎癥及增值速度很好被控制，2組治療前后血管數(shù)量變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于治療時(shí)間較短，血管數(shù)量無(wú)明顯恢復(fù)。本次試驗(yàn)NB-UVB聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療尋常型銀屑病效果顯著，相對(duì)會(huì)有效減少所需NB-UVB照射累積量，縮短治療周期。RCM技術(shù)的無(wú)創(chuàng)性使觀察相關(guān)指標(biāo)變化更加便捷、科學(xué)，提示臨床開(kāi)展更多類(lèi)似藥物臨床療效觀察。