于麗麗，李 飛，宋良美，于翠翠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部，吉林 長春130031)

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉是甲狀腺手術(shù)的常用麻醉方式，具有簡單、清醒鎮(zhèn)靜的特點，能有效降低術(shù)中神經(jīng)損傷的可能。但患者術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)血壓升高、心率加速、躁動[1]以及炎癥因子、皮質(zhì)醇(Cor)等水平的升高等應(yīng)激反應(yīng)而對手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)造成不利影響。已有研究表明，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉時輔以右美托咪定均能有效改善患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，并對血壓、心率、炎癥反應(yīng)等應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，但單獨(dú)布托啡諾超前鎮(zhèn)痛可能會導(dǎo)致眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率升高，而單獨(dú)給予右美托咪定常易導(dǎo)致術(shù)中血壓和心率的急劇或大幅度下降[2,3]而影響手術(shù)操作。近年來，我院對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)患者輔以減低劑量的布托啡諾和右美托咪定取得了良好麻醉效果，現(xiàn)與同期常規(guī)單獨(dú)輔以布托啡諾或右美托咪定的患者進(jìn)行臨床對照研究，探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月-2018年6月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的96例甲狀腺疾病患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)詳細(xì)查體、穿刺及超聲等明確診斷為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(2)均由患者本人知情同意自愿參與研究，并通過倫理委員會批準(zhǔn)；(3)均采取頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝、腎、心血管等器質(zhì)性病變、糖尿病、慢性疼痛及巨大甲狀腺腫等疾病者；(2)有吸毒史及阿片類及皮質(zhì)激素等藥物長期服用史者；(3)有認(rèn)知及行為功能缺陷者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將甲狀腺手術(shù)患者分為布托啡諾組(n=32)、右美托咪定組(n=32)以及聯(lián)合組(n=32)，三組患者一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般情況比較

1.2 方法所有患者均常規(guī)在術(shù)前30 min肌注氫嗎啡酮2 mg，建立靜脈通路，給予鼻氧管吸氧，同時監(jiān)測HR、MAP等基本臨床參數(shù)。所有患者常規(guī)行頸叢神經(jīng)阻滯：分別在患側(cè)C3、C4橫突頸深叢注入4 ml 0.375%羅哌卡因，并于雙側(cè)頸淺叢分別再注入8 ml[4]。布托啡諾組在常規(guī)羅哌卡因頸叢神經(jīng)阻滯前給予布托啡諾1 mg靜脈注射；右美托咪定組于常規(guī)神經(jīng)阻滯時加入右美托咪定1 μg·kg-1，然后以0.8 μg·(kg·h)-1速度持續(xù)靜脈滴注，直至術(shù)畢前10 min；聯(lián)合組同時給予布托啡諾和右美托咪定，操作方法與以上相同，但將藥物劑量分別降至布托啡諾0.75 mg靜脈注射和右美托咪定0.5 μg·kg-1神經(jīng)阻滯+0.4 μg·(kg·h)-1持續(xù)靜脈滴注。術(shù)中均根據(jù)疼痛情況，基本臨床參數(shù)變化酌情給予芬太尼、烏拉地爾、麻黃堿、阿托品、艾司洛爾、面罩吸氧等對癥處理并維持基本臨床參數(shù)保持相對穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)觀察麻醉前(T0)、神經(jīng)阻滯后10 min(T1)、切皮即刻(T2)、甲狀腺剝離(T3)、術(shù)畢(T4)時基本臨床參數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化，同時對三組患者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價，并常規(guī)應(yīng)用全自動酶標(biāo)分析儀及ELISA法對術(shù)后各時間點TNF-α、IL-6、CRP、Cor水平進(jìn)行檢測。另外注意記錄惡心嘔吐、低血壓、嗜睡等的發(fā)生情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1鎮(zhèn)靜評價 應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)評價鎮(zhèn)靜程度，采用六級評分法將煩躁不安，清醒、安靜合作，嗜睡，淺睡眠狀態(tài)，入睡，深睡眠分別計為1-6分[5]。

1.4.2術(shù)中鎮(zhèn)痛效果評價 無痛且術(shù)中未使用其他鎮(zhèn)痛藥物者計為優(yōu)；在剝離肌肉組織和(或)甲狀腺時感到輕度不適，需加用少量芬太尼者計為良；在剝離肌肉組織和(或)甲狀腺時感到牽拉感，且有明顯疼痛需加用大量芬太尼或局麻藥者計為差；有明顯疼痛，且需改變麻醉方式者計為失敗[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間構(gòu)成比比較采用卡方檢驗，組間鎮(zhèn)痛效果的等級資料比較采用Ridit分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較及組內(nèi)各時間點比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時間點基本臨床參數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分布托啡諾組各時間點HR呈先升高后降低趨勢，右美托咪定組各時間點HR及MAP呈逐漸降低趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。聯(lián)合組各時間點各臨床參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而三組患者術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 三組患者術(shù)中各時間點基本臨床參數(shù)及鎮(zhèn)靜評分變化

2.2 術(shù)中鎮(zhèn)痛效果三組間術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較，經(jīng)Ridit分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.377，P=0.146)，但聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.540，P=0.036)。見表3。

表3 三組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)變化組內(nèi)比較，三組患者術(shù)前及術(shù)后各時間點血清TNF-α、Cor等指標(biāo)均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后各時間點各指標(biāo)均較T0時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。組間比較，聯(lián)合組術(shù)后各時間點各指標(biāo)均明顯低于右美托咪定組(除術(shù)后2 h CRP外)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；聯(lián)合組術(shù)后各時間點TNF-α、IL-6(除術(shù)后2 h IL-6外)均明顯低于布托啡諾組，術(shù)后72 h CRP及術(shù)后24 h Cor也明顯低于布托啡諾組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而布托啡諾組與右美托咪定各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 三組術(shù)后各時間點炎癥因子及皮質(zhì)醇水平比較

注：與同組T0時比較，*P<0.05，#P<0.01；與同時間點聯(lián)合組比較，△P<0.05，□P<0.01

2.4 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)聯(lián)合組眩暈及嗜睡發(fā)生率較布托啡諾組明顯降低，而低血壓及心動過緩發(fā)生率也較右美托咪定組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較

注：與布托啡諾組比較，*P<0.05；與右美托咪定組比較，#P<0.05

3 討論

頸叢神經(jīng)是支配甲狀腺的主要神經(jīng)，但同時尚有部分中樞神經(jīng)參與，單純的頸叢神經(jīng)阻滯麻醉往往鎮(zhèn)痛不全，當(dāng)剝離甲狀腺時，多數(shù)患者有不同程度的牽拉反應(yīng)及疼痛感[6]，加之焦慮、恐懼等心理因素，常會增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，使得頸動脈竇壓力感受器受到抑制，血壓調(diào)控出現(xiàn)紊亂，而出現(xiàn)血壓異常升高以及心動過速等應(yīng)激反應(yīng)[7]，常給手術(shù)帶來安全隱患。另外，手術(shù)創(chuàng)傷還可導(dǎo)致脊髓感覺傳遞的功能紊亂，過度興奮脊髓背角神經(jīng)元，常導(dǎo)致疼痛閾值降低及敏感性增強(qiáng)，且顯著延長疼痛時間[8，9]，而創(chuàng)傷和疼痛導(dǎo)致的局部炎癥反應(yīng)和相關(guān)細(xì)胞因子的釋放是引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的重要機(jī)制之一。

布托啡諾屬于混合型阿片受體激動-拮抗劑，具有激動κ-阿片肽受體以及激動、拮抗μ-受體的雙重作用，其鎮(zhèn)痛作用明顯優(yōu)于嗎啡，且能長時間地維持鎮(zhèn)痛，已被廣泛應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛，可通過對中樞神經(jīng)沖動的抑制作用，或?qū)ζ溥M(jìn)行的超前制止，使得組織損傷所引發(fā)中樞神經(jīng)敏感性降低，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10，11]。已有大量研究顯示，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于甲狀腺手術(shù)，不僅能達(dá)到理想的頸叢神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，同時其不良反應(yīng)發(fā)生率也較應(yīng)用嗎啡明顯降低[8，12]，但也常導(dǎo)致患者眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率的明顯升高。右美托咪定是一種主要作用于腦、脊髓的α2腎上腺受體激動劑，具有起效迅速的特點[4，13]，可抑制NE的釋放，打斷疼痛傳導(dǎo)信號，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用；同時還能通過激動調(diào)節(jié)睡眠及覺醒的腦干藍(lán)斑區(qū)而維持機(jī)體處于非動眼睡眠狀態(tài)[14]，即安靜睡眠但易被喚醒狀態(tài)，利于術(shù)中醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通交流，從而使患者更好地配合手術(shù)并有利于對患者狀態(tài)的評估。已有大量研究表明，右美托咪定不僅能使神經(jīng)阻滯作用時間延長，同時較好地維持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[4，15-17]，但術(shù)中低血壓、心動過緩等發(fā)生率較高。

考慮到布托啡諾及右美托咪定作用機(jī)制的不同以及單獨(dú)應(yīng)用可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，本研究對聯(lián)合組甲狀腺手術(shù)患者在采取布托啡諾超前鎮(zhèn)痛的同時，將右美托咪定應(yīng)用于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，并參考相關(guān)文獻(xiàn)[3,14]適當(dāng)減低二者劑量，結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)中各時間點基本臨床參數(shù)變化并不顯著，而布托啡諾組HR以及右美托咪定組HR、MAP均有較大幅度的波動(P<0.01)。雖然三組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分均有顯著變化，但顯然聯(lián)合組患者術(shù)中更接近于“清醒鎮(zhèn)靜”狀態(tài)。同時聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果也得到了不同程度的提高。另外，聯(lián)合組眩暈及嗜睡發(fā)生率較布托啡諾組明顯降低，而低血壓及心動過緩發(fā)生率也較右美托咪定組明顯降低。提示麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷刺激等均能造成患者血壓、心率等指標(biāo)的較大波動，而小劑量布托啡諾及右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用能更好地預(yù)防和改善這種心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時避免右美托咪定可能導(dǎo)致的過度降壓和減緩心率效應(yīng)[18，19]，以及布托啡諾的過度鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果。這與陳濤等[20]的研究結(jié)果類似。另外，在炎癥細(xì)胞因子和皮質(zhì)醇水平變化方面，三組TO及術(shù)后各時間點血清TNF-α、Cor等均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后各時間點各指標(biāo)均較T0時明顯升高(P<0.01)，提示甲狀腺手術(shù)患者均存在不同程度的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，并逐漸恢復(fù)。而聯(lián)合組術(shù)后各時間點各指標(biāo)均在不同程度上低于右美托咪定組和布托啡諾組，提示二者小劑量聯(lián)合應(yīng)用能在一定程度上降低手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等導(dǎo)致的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，分析原因可能與布托啡諾和右美托咪定作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生協(xié)同互補(bǔ)作用而明顯增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，降低患者對創(chuàng)傷、疼痛刺激的敏感性，提高疼痛閾值，從而減弱機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合右美托咪定對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于二者單獨(dú)應(yīng)用，并進(jìn)一步改善麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛等刺激所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，但本研究未對兩種藥物不同劑量聯(lián)合應(yīng)用效果進(jìn)行比較，聯(lián)合應(yīng)用的最佳復(fù)合劑量仍有待進(jìn)一步的研究加以證實。