張璐瑤，王麗娟，程 妍，沈 鴻，楊茂光，李 沫，付希英，蔡寒青

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科,吉林 長春130041)

骨質(zhì)疏松是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是由眾多因素共同導(dǎo)致，與體內(nèi)多種物質(zhì)代謝和多項(xiàng)因素的功能障礙有著密切的關(guān)系[1，2]。臨床工作者在對2型糖尿病患者治療過程中應(yīng)增加對骨質(zhì)疏松的防治意識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017.09-2018.07于吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者58例，其中已確診2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者29例作為觀察組(OP組)；2型糖尿病骨量正?；颊?9例作為對照組(NOP組)。OP組男性9例，女性20例，年齡38-70歲，平均61.95±4.10歲，病程平均8.21±7.25年，BMI 23.71±3.74 kg/m2。NOP組男性12例，女性17例，年齡38-66歲，平均54.06±7.9歲，病程平均9.79±7.83年，BMI 27.75±3.73 kg/m2。患者均符合1999年WHO頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，骨質(zhì)疏松癥的診斷根據(jù)骨密度(BMD)的值，按照公式[(測定骨密度值-同種族、同性別群體峰值骨密度值) /同種族、同性別群體峰值骨密度值]的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)得出T值。T≥-1SD認(rèn)定為骨量正常、T值≤-2.5SD認(rèn)定為骨質(zhì)疏松。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

長期服用糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物者、慢性肝腎疾病者、1型糖尿病、甲狀腺及甲狀旁腺等內(nèi)分泌疾病者、風(fēng)濕性疾病等影響骨量疾病者。

1.3 方法

采集兩組患者基本信息，包括性別、年齡、BMI及病史等。采用美國好樂杰(Hologic)雙能X線骨密度檢查儀，檢測前對儀器進(jìn)行校正，分別于腰椎、左側(cè)髖部及股骨頸等部位進(jìn)行骨密度測量，測定值經(jīng)過相關(guān)軟件統(tǒng)計(jì)、處理后進(jìn)行相關(guān)分析。各項(xiàng)檢驗(yàn)前患者需禁食超過8-10小時，于清晨空腹收集靜脈血進(jìn)行化驗(yàn)。采用串聯(lián)質(zhì)譜法測定25-羥維生素D[25(OH)D]；采用全自動生化分析儀測定空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鈣(Ca2+)、血磷(P-)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)；化學(xué)發(fā)光免疫法測定促黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、垂體泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪丸酮(T)、空腹C肽(FC-P)、餐后1hC肽(1hC-P)、餐后2hC肽(2hC-P)；電化學(xué)發(fā)光法測定骨鈣素(OST)、Ⅰ型膠原C端肽(β-CTx)、Ⅰ型膠原N端肽(PINP)。收集記錄上述臨床資料，兩組進(jìn)行比較并分析2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合方差齊性采用t檢驗(yàn)，不符合方差齊性采用秩和檢驗(yàn)；危險因素與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者骨密度相關(guān)性分析，采用Spearman相關(guān)性分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同部位骨密度T值比較

2組患者不同部位的骨密度值存在顯著差異，OP組(n=29)患者腰椎1-4部位骨密度T值(-2.81±0.54 vs 0.04±0.83，P=0.000)、股骨頸骨密度T值(-2.09±0.57 vs -0.23±0.54，P=0.000)及髖部T值(-1.67±0.66 vs 0.26±0.63，P=0.000)均顯著低于NOP組(n=29)患者。

2.2 2組患者一般臨床資料比較

2組患者在年齡、BMI、UA、E2、OST、β-CTx、PINP、LDL-C水平等方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OP組與NOP組患者均普遍存在維生素D缺乏(14.61±6.23 vs 15.45±6.17)，兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其他包括糖尿病病程、FPG、HbA1c及胰島功能(FC-P、1hC-P、2hC-P水平)、血鈣磷水平、PTH及其他相關(guān)影響因素兩組間無顯著差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 2組患者骨質(zhì)疏松相關(guān)影響因素分析

2.3 各因素與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者骨密度的相關(guān)性分析

將上述兩組差異顯著的因素進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果表明，年齡、BMI、OST、β-CTx、PINP、LDL-C水平與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的骨密度值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)；而血UA、E2、T、TC水平與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的骨密度值呈正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 危險因素與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者骨密度值相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，一項(xiàng)關(guān)于中國人群的Meta分析認(rèn)為年齡是2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的危險因素[4]，本研究結(jié)果顯示2型糖尿病患者中OP組與NOP組年齡存在顯著差異，OP組平均較NOP組年長6歲(59.41±6.71 vs 53.24±7.58歲，P=0.002)，相關(guān)性分析表明年齡與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的骨密度值呈負(fù)相關(guān)，提示隨著年齡增長，2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險增高。關(guān)于BMI對2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的影響也有爭議。研究表明BMI是2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素之一[8]，多數(shù)研究[4-7]表明BMI與骨密度值呈正相關(guān)；而付彩霞等人的研究[8]則提示2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的BMI與非骨質(zhì)疏松患者相比無顯著差異。本研究中2型糖尿病合并OP組的BMI低于NOP組(23.85±3.45 vs 27.76±3.23 kg/m2，P<0.001)，且Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示BMI與骨密度呈負(fù)相關(guān)，說明低BMI是2 型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的危險因素；這可能是由于高體重承受的負(fù)荷較大，骨骼負(fù)重可以轉(zhuǎn)化為機(jī)械應(yīng)力，刺激骨形成，抑制骨吸收，肥胖形成過程中的許多激素如瘦素、雌激素、脂聯(lián)素等與骨量變化有關(guān)[9,10]。E2是雌激素中最主要、活性最強(qiáng)的激素，絕經(jīng)后女性E2的缺乏，糖尿病伴骨質(zhì)疏松癥患者受糖尿病和衰老兩方面的影響，女性患者還有絕經(jīng)因素的干擾，且這3方面因素皆與年齡有關(guān)[11]。本研究結(jié)果表明E2水平與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的骨密度值呈正相關(guān)，說明E2增加能夠抑制骨質(zhì)疏松的發(fā)生，為預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生的保護(hù)性因素。

本研究中OP組與NOP組患者在糖尿病病程、吸煙史、飲酒史方面對比無差異性(t=0.737，0.000，-1.222；P=0.464，1.000，0.227)，也未發(fā)現(xiàn)FPG及HbA1c水平及胰島功能(FC-P、1hC-P及2hC-P)與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生具有相關(guān)性，這一研究結(jié)果與其他研究不符[12]，考慮與研究納入的患者病例較少有關(guān)。劉詠萍[13]等人認(rèn)為男性、女性各部位骨密度值均與尿酸水平呈正相關(guān)，本研究中OP 組的血尿酸低于NOP組(P<0.05)，且相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血UA水平與骨密度呈正比，說明相對較高的尿酸水平是骨密度的保護(hù)性因素。其可能機(jī)制為尿酸是重要的內(nèi)源性抗氧化因子，能夠清除超氧陰離子、羥基自由基等，并阻斷強(qiáng)氧化劑形成[14,15]，而氧化應(yīng)激則是抑制成骨細(xì)胞活性及骨形成的重要因素[16]。

總膽固醇水平與骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展也具有重要聯(lián)系。膽固醇可通過提高骨轉(zhuǎn)換率促進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的發(fā)生和發(fā)展，并且高膽固醇血癥越嚴(yán)重，提示骨組織的損傷越嚴(yán)重[4]；本研究顯示，TC水平與骨密度值呈正相關(guān)，但兩組間的TC水平未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一研究結(jié)果與洪寶建[17]等人研究結(jié)果有所不同。

糖尿病伴骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTMs)水平變化顯著，由于骨密度短期內(nèi)變化不明顯，而BTMs可在短期內(nèi)反映骨代謝的動態(tài)變化，目前已成為骨質(zhì)疏松癥評估、治療和監(jiān)測的指標(biāo)；其中Ⅰ型膠原C端肽(β-CTX) 為骨吸收標(biāo)志物，Ⅰ型膠原N端肽(PINP) 、骨鈣素(OST)為骨形成標(biāo)志物。本研究中OP組的β-CTX、PINP及OST均高于NOP組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明2型糖尿病伴骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換率顯著高于普通2型糖尿病患者。維生素D是一種微量營養(yǎng)素，在維持礦物質(zhì)平衡和調(diào)節(jié)骨代謝中起著重要作用，維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南(2014年標(biāo)準(zhǔn)版)[18]指出，血清25(OH)D介于12-20 ng/mL之間為維生素D缺乏，而裴育[19]等人研究表明，我國88.3%的人群存在維生素D不足或缺乏，這與本研究結(jié)果的相似，本研究結(jié)果顯示無論有無骨質(zhì)疏松癥，兩組2型糖尿病患者均普遍存在維生素D缺乏的現(xiàn)象。本研究中未顯示糖尿病病程、HbA1c、C肽水平、吸煙飲酒史等其他因素與2型糖尿病骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)，與部分既往研究[7，20，21]結(jié)果也有一定差異，考慮與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。