劉 旭，張 露，羅 雯，鄧紅玉

(湖南省腫瘤醫(yī)院 1.超聲診斷科;2.甲狀腺核素治療科;3.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，湖南 長沙410013)

甲狀腺結(jié)節(jié)病是好發(fā)于女性及老年患者的臨床多發(fā)病[1]，甲狀腺癌(Thyroid Carcinoma,TC)是發(fā)病率最高的內(nèi)分泌惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年升高趨勢，在全世界女性腫瘤發(fā)病率排名第五，嚴(yán)重危害人民健康[2]。但僅有5%左右甲狀腺結(jié)節(jié)是TC，其中PTC約占所有TC 90%以上[2]。

在甲狀腺結(jié)節(jié)病中，PTC并沒有特異性的早期鑒別方法[3]，如何更早更準(zhǔn)確地識別，已成為當(dāng)前研究的集中方向。本研究將探討PTC高頻超聲特征及彈性成像聯(lián)合血清VEGF-C檢測對PTC早期診斷的意義，旨在提高PTC的診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院頭頸外科住院部2015年01月至2016年08月就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，排除高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病、外周動(dòng)脈粥樣硬化、感染以及血小板異常等影響VEGF-C水平的患者。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果診斷隨機(jī)納入60例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者(對照組)及PTC 患者60例(研究組)。兩組患者在年齡、性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前均未行放療或化療等治療。以上病例均經(jīng)HE切片并由兩位病理科醫(yī)師確診。

1.2 超聲儀器與檢查方法

采用飛利浦 Hd12彩色多普勒超聲診斷儀，彩超探頭頻率5-12 MHz?；颊咂脚P，頭部向后仰，多角度掃查甲狀腺左、右葉及峽部。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、鈣化、聲暈及結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布情況與頸部淋巴結(jié)有無腫大。

1.3 高頻超聲特征分析

根據(jù)US-TI-RADS描述結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、鈣化、聲暈、內(nèi)部鈣化等特征[4]。

1.4 超聲彈性成像

對結(jié)節(jié)進(jìn)行縱、橫切面檢測，取樣框設(shè)2倍于病灶大小，截取重復(fù)性好的彈性圖像保存，并與病理結(jié)果相比較。彈性圖評分規(guī)則如下：病灶表現(xiàn)為紅綠藍(lán)三色相間為0分；病灶與甲狀腺組織均呈現(xiàn)綠色為1分；病灶以綠色為主且分布均勻?yàn)?分；病灶呈藍(lán)綠相間的雜亂或以藍(lán)色為主為3分；病灶超過90%的為藍(lán)色為4分。

1.5 VEGF-C檢測方法

采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)進(jìn)行檢測，ELISA試劑盒購自CUSABIO公司。檢測方法：-80℃凍存樣品復(fù)溫。繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，每批設(shè)空白、對照各2孔，嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行操作。在AMR-100酶標(biāo)儀上450±2 nm處讀取吸光度值，每孔重復(fù)3次，取平均值。依標(biāo)準(zhǔn)曲線和回歸方程計(jì)算各樣品血清VEGF-C含量。檢測范圍為15-400 ng/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。其中計(jì)量資料采用(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示。數(shù)據(jù)比較上，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彈性成像評分和VEGF-C對乳腺癌的診斷價(jià)值采用ROC曲線進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 對照組與研究組的超聲圖像特征比較

從兩組患者的超聲檢查結(jié)果來看，腫瘤形態(tài)、邊界、縱橫比、微鈣化等在鑒別PTC上存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組超聲圖像特征比較

2.2 兩組患者的超聲彈性成像評分對比

PTC患者在彈性圖像上多表現(xiàn)為3-4分的色彩分布，而良性結(jié)節(jié)組患者的評分多在 0-2分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的超聲彈性成像評分對比(n,%)

2.3 兩組患者的血清VEGF-C水平比較

研究組的血清VEGF-C水平顯著高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者的血清VEGF-C水平對比

2.4 血清VEGF-C在PTC診斷中的臨界值與陽性率

應(yīng)用SPSS19.0繪制VEGF-C診斷PTC的ROC曲線，見圖1。ROC曲線下面積(AUC)為0.872(95%CI:0.806-0.938)，計(jì)算不同假定界值時(shí)的約登指數(shù)，以約登指數(shù)最大時(shí)(本例為0.65)，得到最佳診斷臨界值458.5 ng/mL和相應(yīng)的靈敏度與特異度。經(jīng)檢驗(yàn)對照組陽性例數(shù)為9例，研究組陽性例數(shù)為48例，見表4。

圖1 VEGF診斷PTC的ROC曲線

表4 兩組患者的三種檢測方法陽性率陰性率比較

2.5 彈性成像聯(lián)合VEGF-C檢測在診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上的陽性率、陰性率

在診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上，彈性成像聯(lián)合血清VEGF-C診斷甲狀腺癌的陽性率和診斷良性結(jié)節(jié)的陰性率均顯著高于單純超聲診斷(P<0.05)，見表4。

2.6 三種方法檢測診斷PTC的敏感度及特異度比較

單用彈性成像診斷PTC的敏感度和特異度分別為66.7%(40/60)、70.0%(42/60)，血清VEGF-C診斷PTC的敏感度和特異度分別為80%(48/60)、85%(51/60)，彈性成像聯(lián)合血清VEGF-C診斷PTC上的敏感度和特異度分別為90.0%(54/60)和63.3%(38/60)，聯(lián)合檢測的敏感度較單用提高，但特異度降低。

表5 三種方法檢測診斷結(jié)果表

3 討論

PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，且發(fā)病率逐漸增高，早期的診斷可以顯著改善預(yù)后。CT、MR、PET等檢查難以發(fā)現(xiàn)直徑小于1厘米微鈣化PTC特異性的甲狀腺結(jié)節(jié)，而高頻超聲能識別甲狀腺內(nèi)>2 mm的小結(jié)節(jié)及微鈣化灶，已成為臨床診斷甲狀腺疾病最有力的武器，是診斷PTC的首選方法。

由于PTC具有侵襲生長的生物學(xué)特征，故常表現(xiàn)為向周圍組織蟹足樣浸潤生長，導(dǎo)致了甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)的不規(guī)則、邊界不清的超聲表現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)63.33% 的PTC結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，70% 存在邊界不清。因良性甲狀腺結(jié)節(jié)以增生改變?yōu)橹?，一般無聲暈。而56.67% PTC亦無聲暈，惡性結(jié)節(jié)也存在不完整聲暈或聲暈不均的情況，故必須仔細(xì)辨別，本研究發(fā)現(xiàn)80%良性結(jié)節(jié)周邊無聲暈，腫瘤跨越正常組織生長而表現(xiàn)為縱徑增加，因此在甲狀腺結(jié)節(jié)的A/T ≥1時(shí)應(yīng)高度警惕惡性可能，研究組73.33%存在縱橫比≥1情況。聲波通過腫瘤組織替代正常甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)或正常濾泡遭受損傷時(shí)，聲阻差出現(xiàn)異常導(dǎo)致了回聲的降低，因此，許多PTC結(jié)節(jié)內(nèi)為低回聲，與研究組63.33%低回聲結(jié)果一致。甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化，特別是微鈣化對診斷PTC有重要價(jià)值[5,6]，PTC高頻超聲常表現(xiàn)出無法計(jì)數(shù)的微鈣化(暴風(fēng)雪樣微鈣化)，是特異性表現(xiàn)。本研究78.83%病例出現(xiàn)上述表現(xiàn)。本研究兩組淋巴結(jié)腫大相比無顯著差異，可能與病例診斷較及時(shí)、病例樣本較小有關(guān)。惡性結(jié)節(jié)常在周邊生長密集的血管，但腫瘤大小與其血流分布存在相關(guān)。且炎性結(jié)節(jié)等良性病變也可能出現(xiàn)高血流。超聲評估血流分布較為主觀，本研究兩組在血流分布無特異性差異。

彈性成像在PTC的鑒別診斷方面具有優(yōu)越性。組織的硬度與內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)惡性病變時(shí)，病灶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)被改變，其硬度也會(huì)增加。常規(guī)超聲無法獲得甲狀腺結(jié)節(jié)硬度的信息，而彈性成像技術(shù)彌補(bǔ)了這一不足。研究組66.7% 病例在彈性圖像上表現(xiàn)出3-4分的色彩分布，而對照組僅有30.0% 評分3-4分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

甲狀腺癌在發(fā)病早期并無明顯癥狀，病理變化較為隱匿[7]，單一的超聲診斷對于甲狀腺癌的診斷仍存在誤診、漏診的可能。VEGF-C是目前已確認(rèn)的淋巴管生成因子，通過旁分泌和自分泌方式調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞本身的增殖遷移或凋亡，在惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用[8,9]。研究表明高水平表達(dá)的VEGF-C與甲狀腺腫瘤的惡性程度密切有關(guān)，尤其是PTC[10]。本研究發(fā)現(xiàn)PTC組的血清VEGF-C水平較良性結(jié)節(jié)組明顯升高(P<0.01)，可為PTC術(shù)前早期診斷提供幫助。VEGF-C可調(diào)節(jié)腫瘤新生血管生成、腫瘤細(xì)胞遷徙轉(zhuǎn)移、增殖凋亡，會(huì)進(jìn)一步影響PTC病灶內(nèi)結(jié)構(gòu)而影響腫瘤組織硬度，進(jìn)而影響彈性成像結(jié)果。但因VEGF-C在某些生理狀態(tài)或其他疾病下可能也出現(xiàn)分泌異常，因此超聲彈性成像聯(lián)合血清VEGF-C進(jìn)行PTC診斷可提高一定的敏感度，優(yōu)于單用彈性成像和血清VEGF-C，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)之間會(huì)出現(xiàn)部分重疊，超聲彈性成像會(huì)出現(xiàn)一定的漏診率和誤診率。如果甲狀腺乳頭狀癌缺乏特征的乳頭狀結(jié)構(gòu)，硬度隨之降低，出現(xiàn)假陰性；當(dāng)良性結(jié)節(jié)中如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化或出血囊性變或腺瘤樣結(jié)節(jié)或甲狀腺組織炎性改變時(shí)，則有可能會(huì)出現(xiàn)假陽性，還有腫塊的位置過深或靠近血管氣管，患者呼吸幅度過大或吞咽動(dòng)作，都可能影響甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性評分。因此在本研究中超聲彈性成像診斷PTC的準(zhǔn)確率僅為68.33%，敏感度為66.67%，特異度為70%，診斷效能較低，從而影響了聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確度，單用VEGF-C診斷PTC的準(zhǔn)確度更高。

綜上所述，高頻超聲在PTC診斷中具有形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清、A/T≥1、結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲及微鈣化等特征性表現(xiàn)，超聲彈性成像可以進(jìn)一步評價(jià)組織硬度，可為PTC診斷提供依據(jù)。血清VEGF-C在PTC的侵襲轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮較為重要的作用，其過度表達(dá)能夠作為PTC早期診斷及預(yù)后評判指標(biāo)。超聲彈性成像聯(lián)合血清VEGF-C能顯著提高PTC的診斷敏感度，為手術(shù)方式選擇及術(shù)后治療提供指導(dǎo)。但本研究存在樣本量較小的缺陷，期待多中心、大規(guī)模、大樣本的臨床研究以提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。