信學(xué)禮,宋德余,王成君

(河北省衡水市人民醫(yī)院 普外二科,河北 衡水053000)

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism，甲亢)是一種常見(jiàn)的器官特異性的自身免疫性疾病，甲狀腺癌合并甲亢在臨床上也比較常見(jiàn)[1-4]。目前公認(rèn)的甲狀腺癌合并甲亢規(guī)范治療手段包括促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)抑制治療、131I治療以及手術(shù)等[5]。甲狀腺癌多具有手術(shù)治療指征，其可延長(zhǎng)患者的生存期，預(yù)后較好[6,7]。Th1 細(xì)胞分泌的IFN-γ可抑制Th2 細(xì)胞的功能，Th2 細(xì)胞分泌的LI-10、TNF-β可抑制Th1細(xì)胞的功能。IFN-γ又稱免疫干擾素，一旦IFN-γ水平顯著降低，機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用就不能正常發(fā)揮[8]。Th17細(xì)胞可特征性分泌IL-17A(IL-17)，具有獨(dú)立的分化和發(fā)育調(diào)節(jié)機(jī)制[9]。IL-35是一種新型的細(xì)胞因子，在抑制炎癥反應(yīng)中可發(fā)揮重要作用。甲狀旁腺激素(PTH)是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成、分泌的單鏈多肽激素[10]，不過(guò)甲狀腺全切除對(duì)上述指標(biāo)的影響還無(wú)相關(guān)報(bào)道。本文具體探討了甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌對(duì)患者心、肝功能及血清IFN-γ、IL-17、IL-35、PTH水平變化?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2014年2月到2017年5月，選擇在某某醫(yī)院接受住院治療原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌92例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；年齡20-85歲；經(jīng)病理確診為甲狀腺癌與原發(fā)性甲亢(參考文獻(xiàn)[3,4])；術(shù)前檢查T(mén)3、T4均高于正常值，TSH均低于正常值；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；術(shù)前口服碘制劑患者。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組與對(duì)照組各46例，兩組患者(表1)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

對(duì)照組給予甲狀腺次全切除術(shù)，觀察組選擇全切除術(shù)甲狀腺治療。

患者全麻后，顯露甲狀腺癌病灶部位，分別將甲狀腺次全與全部切除，保護(hù)甲狀旁腺、喉返及喉上神經(jīng)，將甲狀腺組織進(jìn)行快速冰凍病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)甲狀腺激素測(cè)定：所有患者在術(shù)前與術(shù)后14 d采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、PTH水平。(2)心臟功能測(cè)定：在術(shù)后14d使用飛利浦彩色多普勒儀行超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻2.5 MHz，應(yīng)用二維改良法連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等，取三次測(cè)量的平均值為所得值。(3)術(shù)后14 d[總膽紅素(TBiL)>20 mmol/L、堿性粒磷酸酶(ALP)>121 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)>40 IU/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>40 IU/L]如有任一兩項(xiàng)以上存在則為肝功能損害。(4)記錄術(shù)后3個(gè)月兩組患者的低鈣血癥、甲狀旁腺功能低下、切口感染及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)IFN-γ、IL-17、IL-35檢測(cè)：在術(shù)前與術(shù)后14 d采集患者的空腹肘靜脈血3-5 ml，2 h 內(nèi)分離血清(500-3 500 r/min 離心5-10 min，取上層血清)，采用酶聯(lián)免疫吸附劑法檢測(cè)IFN-γ、IL-17、IL-35含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理選用SPSS21.00統(tǒng)計(jì)軟件，選擇均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%表示計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，對(duì)比采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺激素、PTH變化對(duì)比

觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的血清TT3與TT4值高于術(shù)前，PTH值低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后14 d觀察組的血清TT3、TT4、PTH值與對(duì)照組對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 心臟功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后14 d觀察組的LVESV和LVEDV顯著低于對(duì)照組，觀察組LVEF顯著比對(duì)照組高，各組間對(duì)比差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 肝功能損害情況對(duì)比

術(shù)后14 d觀察組的肝損傷發(fā)生率為4.3%，顯著低于對(duì)照組的17.4%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 IFN-γ、IL-17、IL-35變化對(duì)比

觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的血清IL-17值低于術(shù)前，IFN-γ、IL-35值高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后14 d觀察組的血清IFN-γ、IL-17、IL-35值與對(duì)照組對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5與圖1。

表2 兩組患者甲狀腺激素含量手術(shù)前后對(duì)比(nmol/L,均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

表3 兩組術(shù)后14 d心臟功能指標(biāo)對(duì)比

表4 兩組患者術(shù)后14 d的肝功能損害情況

表5 兩組患者血清IFN-γ、IL-17、IL-35水平手術(shù)前后對(duì)比(pg/ml,均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

圖1 不同組別IL-17的檢測(cè)圖

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月觀察組的甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，對(duì)照組為4.3%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n)

3 討論

甲狀腺功能異?；颊叨喟殡S有心臟功能異常，主要在于患者體內(nèi)缺乏甲狀腺激素的生物效應(yīng)，導(dǎo)致心肌收縮力、外周血流量降低與心排血量降低，引起心肌細(xì)胞凋亡。甲亢也可減少心肌內(nèi)血管密度，降低心肌血液供應(yīng)，使得心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性減弱，使得心肌發(fā)生非特異性心肌病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常[11,12]。本研究顯示術(shù)后14 d觀察組的LVESV和LVEDV顯著低于對(duì)照組，觀察組LVEF顯著比對(duì)照組高，各組間對(duì)比差異顯著(P<0.05)，這表明應(yīng)用甲狀腺全切除能促進(jìn)患者心臟功能的改善。

Th1和Th2細(xì)胞的相互平衡直接影響機(jī)體的免疫功能，與疾病的發(fā)生密切相關(guān)，一些感染性疾病的發(fā)生與發(fā)展與Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞的失衡有關(guān)。甲亢合并甲狀腺癌患者體內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞因子的免疫細(xì)胞Th1與Th2功能失衡，可導(dǎo)致Th2細(xì)胞因子相對(duì)表達(dá)增加，Th1細(xì)胞因子表達(dá)減少。IFN-γ主要是由Th1細(xì)胞分泌，能放大免疫應(yīng)答的識(shí)別階段，廣泛使各種類型的細(xì)胞表達(dá)MHC-II 類抗原，具有廣譜抗病毒作用[13]。IL-17 是通過(guò)各種刺激因子包括細(xì)菌和各種炎癥因子刺激產(chǎn)生的，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的激活和刺激成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8等，從而導(dǎo)致炎癥的產(chǎn)生[26]。IL-35在抑制炎癥的發(fā)生和進(jìn)展中具有重要作用，IL-35與惡性腫瘤的進(jìn)展有關(guān)，甲狀腺癌患者血清IL-35 水平顯著低于健康人群[14]。本研究顯示 觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的血清IL-17值低于術(shù)前，IFN-γ、IL-35值高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后14 d觀察組的血清IFN-γ、IL-17、IL-35值與對(duì)照組對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明甲狀腺全切除能調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子與抑炎因子分泌的平衡。

本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的血清PTH值低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后14 d觀察組的血清PTH值與對(duì)照組對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的肝功能損害發(fā)生率分別為4.3%和17.4%，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，表明甲狀腺全切除的應(yīng)用對(duì)于預(yù)防肝功能損傷的發(fā)生作用顯著[15]。不過(guò)在甲亢合并肝功能損害患者的治療中，其預(yù)后一般較好，在不斷控制甲亢病情的同時(shí)護(hù)肝治療，肝功能損害很快得到恢復(fù)。

總之，相對(duì)于次全切除術(shù)，全甲狀腺切除術(shù)治療原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌具有很好的效果。