付 凈，年 軍，張江石，聶方超，劉 虹，王澤恒

（1．吉林化工學(xué)院 資源與環(huán)境工程學(xué)院，吉林 吉林132022；2．中國礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院，北京100083；3．煤科集團(tuán)沈陽研究院有限公司，遼寧 撫順113122；4．煤礦安全技術(shù)國家重點實驗室，遼寧 撫順113122）

根據(jù)事故致因“2-4”模型，影響事故發(fā)生的組織層面因素為安全文化缺欠和管理體系缺欠[1]。在已往事故原因分析中，由于組織層面要素間沒有明確的對應(yīng)關(guān)系，只能根據(jù)主觀判斷，導(dǎo)致不同人員的分析結(jié)果存在很大差異。為了使事故原因分析過程更加科學(xué)合理，明確安全文化與安全管理體系的關(guān)系尤為重要。目前的研究表明，組織的安全文化對安全管理體系具有一定的指導(dǎo)作用[2]。如國外學(xué)者Hale 分別從管理體系中管理者和監(jiān)督者管理方式、信任、責(zé)任角度分析安全管理與安全文化的關(guān)系[3]。Guldenmund 提出組織三要素結(jié)構(gòu)模型，強(qiáng)調(diào)文化不能孤立于管理體系[4]。宮運華，陳明利分別從安全文化建設(shè)和安全管理效能方面分析兩者之間的關(guān)系[5-6]。傅貴教授指出安全文化（安全理念）被組織成員充分理解、達(dá)成一致后，凝結(jié)為組織的安全方針，指導(dǎo)安全管理體系中組織結(jié)構(gòu)、程序文件的建立、保持及運行，進(jìn)而對個人層面產(chǎn)生影響，即安全文化的正式路徑[7]。依據(jù)安全文化的正式路徑，探究組織層面原因要素之間的內(nèi)在對應(yīng)關(guān)系，并以煤與瓦斯突出事故為實例進(jìn)行驗證，為事故組織層面原因分析提供可參考的方法。

1 組織層面原因關(guān)系的判定

1.1 組織層面原因要素選取

以事故原因分析為目的，明確原因要素關(guān)系的探究過程。依照現(xiàn)有元素列表及標(biāo)準(zhǔn)文件，將安全文化與安全管理體系具體化為若干因素。根據(jù)組織內(nèi)安全文化的正式作用路徑，確定各因素間的影響關(guān)系。以實證研究為基礎(chǔ)，驗證元素對應(yīng)關(guān)系的正確性及效用性。

1）安全文化因素選取?？棇用娴慕嵌瓤紤]，安全文化因素的選取，主要依據(jù)32 個測量元素，具體代碼可參照安全管理學(xué)一書及相關(guān)文獻(xiàn)[8]。

2）安全管理體系因素選取。最新頒布的ISO 45001 中OHS 方針涉及6 項內(nèi)容，與我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)方針項內(nèi)容并無明顯差異[9]。根據(jù)我國標(biāo)準(zhǔn)的實施情況，基于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)等同采用國際標(biāo)準(zhǔn)。因此，將以現(xiàn)行的GB/T 28001—2011《職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)要求》簡稱《標(biāo)準(zhǔn)要求》為主要依據(jù)，ISO 45001為參照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合通用事故原因分析方法，將安全管理體系具體化為若干元素，安全管理體系元素劃分表見表1[10]。其中，安全方針是安全文化的集中體現(xiàn)，對管理體系其它部分起指導(dǎo)作用[11]?！稑?biāo)準(zhǔn)要求》對組織的安全方針給出了明確的定義及要求即方針應(yīng)具備的內(nèi)容、性質(zhì)及功能。

1.2 組織層面原因要素對應(yīng)關(guān)系

表1 安全管理體系元素劃分表

安全管理體系是結(jié)構(gòu)化的管理工具，安全文化對其影響已然分散到各個具體元素中[8]。根據(jù)安全方針（A~H）8 條要求，整理確定集中體現(xiàn)的安全文化元素代碼，同時與管理體系其它部分要素關(guān)鍵詞對應(yīng)，明確方針的具體指導(dǎo)作用。安全文化與安全管理體系內(nèi)部元素對應(yīng)關(guān)系見表2。安全文化（32 元素）、安全方針（8 項要求）、安全管理體系其它部分（9 個元素）三者之間呈現(xiàn)多元素對應(yīng)關(guān)系，且有重復(fù)交叉項。

表2 安全文化與安全管理體系內(nèi)部元素對應(yīng)關(guān)系

2 實證研究

2.1 樣本選取及判定原則

2.1.1 樣本案例選取

根據(jù)曹家琳對1960—2015 年93 起重特大煤與瓦斯突出事故原因的分析結(jié)果，根源原因經(jīng)系統(tǒng)整理共涉及18 個安全文化元素[12-13]。樣本選取原則需包含上述元素，通過篩檢選取6 起事故案例,編號為①～⑥。案例對應(yīng)的安全文化元素分布見表3。

2.1.2 判定原則

根據(jù)案例樣本已知事故的根本原因（安全管理體系缺欠），通過表2 確定安全方針要求缺欠項及其對應(yīng)的關(guān)聯(lián)安全文化因素（以下簡稱關(guān)聯(lián)因素），判定幾組關(guān)聯(lián)因素與已知樣本根源原因要素的重復(fù)度。判定原則，若關(guān)聯(lián)要素能夠完全覆蓋根源原因要素即覆蓋率100%，則表明表2 中關(guān)系描述的正確；若關(guān)聯(lián)要素不能完全覆蓋根源原因要素，則說明關(guān)系判定存在誤差，覆蓋程度越低則誤差越大，組織層面原因要素間的關(guān)系描述越不準(zhǔn)確。

表3 選取樣本的安全文化元素分布表

2.2 實證分析過程

依據(jù)上述判定方法及原則具體化分析過程并確定關(guān)聯(lián)路徑，組織層面事故原因關(guān)聯(lián)路徑如圖1，6個礦組織層面事故原因分析情況見表4[14-18]。事故案例分析中的每一組關(guān)聯(lián)因素都是不可缺少的，其對原有根源原因要素的覆蓋程度各不相同，6 起事故中共涉及18 個根源原因要素，65 條關(guān)聯(lián)路徑（每個案例中有重復(fù)要素和路徑），根據(jù)安全方針缺欠項所對應(yīng)的幾組關(guān)聯(lián)因素覆蓋全部根源原因要素，覆蓋率均為100%。以此證明組織層面原因關(guān)系確定的正確性。

圖1 組織層面事故原因關(guān)聯(lián)路徑圖

2.3 分析過程討論

依照元素間的對應(yīng)關(guān)系可使組織層面原因的判定過程更加科學(xué)化，細(xì)致化。具體步驟如下：

1）根據(jù)組織運行行為的具體表現(xiàn)，通過表1 確定細(xì)化分類類別即明確安全管理體系其他部分（除安全方針項）缺欠項。

2）查表2 確定安全方針要求缺欠項及其對應(yīng)的一組或幾組安全文化關(guān)聯(lián)因素。

表4 6 個樣本組織層面瓦斯突出事故原因分析表 覆蓋程度100%

3）根據(jù)實際案例進(jìn)行篩選，確定事故根源原因要素。分析注意事項，應(yīng)用該分析過程的前提是以事故致因“2-4”模型為理論依據(jù)，安全管理體系缺欠項應(yīng)根據(jù)表1 中細(xì)化原因項進(jìn)行確定，過于籠統(tǒng)會導(dǎo)致關(guān)聯(lián)因素判定不準(zhǔn)確，造成根源原因要素的缺失。若根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，需將標(biāo)準(zhǔn)項歸類為表1中細(xì)化原因項，再進(jìn)行分析。此外，步驟2）中安全方針缺欠項的確定，需要根據(jù)安全管理體系缺欠項確定總的安全方針缺欠項，劃定篩選范圍。步驟3）組織層面原因要素的對應(yīng)關(guān)系是考慮到了組織發(fā)生各類事故的所有可能。因此在實際分析時還需進(jìn)一步根據(jù)事故案例進(jìn)行篩選。

3 結(jié) 語

為明確事故組織層面原因分析過程，將安全文化與安全管理體系原因因素具體化，通過實證研究確定元素間內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，具體表述如下：機(jī)構(gòu)設(shè)置（安全方針要求項A，E，G，H；安全文化元素16 個）、人員配備（A，E，G，H；安全文化元素16 個）、職責(zé)分配（E，F(xiàn)，G，H；安全文化元素20 個）、安全管理規(guī)章制度（A，C，E，F(xiàn)，G，H；安全文化元素20 個）、安全管理措施（A，B，E，H；安全文化元素20 個）、作業(yè)相關(guān)文件（E，H；安全文化元素9 個）。由于組織層面原因要素間呈現(xiàn)多元素對應(yīng)關(guān)系，因此需分3 步探究事故根源原因，基于安全管理程序及結(jié)構(gòu)缺欠項的判定，確定安全文化關(guān)聯(lián)要素，在劃定范圍內(nèi)參照實際案例信息篩選元素。該分析過程只是目前研究的階段性成果，后續(xù)還需對組織層面原因關(guān)系進(jìn)行更深入的探討，使分析過程不斷完善。